Evaluación preliminar

Las políticas públicas son programas de acción gubernamental dirigidas a una necesidad sectorial, social o territorial. En nuestro caso se refieren al área de salud reproductiva. Conllevan ímplicita o explícitamente la idea de cambio social. En tal sentido, interesa analizar la idea genealógica, es decir si se plantea la policausalidad de los fenómenos, si la causalidad propuesta es lineal o existe recursividad y complejidad. Importa analizar la contribución que las políticas hacen, no sólo las necesidades prácticas, sino también las necesidades estratégicas de género. Es decir "aquellas que se formulan a partir del análisis de la subordinación de las mujeres con relación a los hombres (...) para lograr una organización más igualitaria y satisfactoria de la sociedad" (Moser, 1991).

Toda política pública testimonia una concepción del cambio social. Ya sea por acción o por omisión, las políticas públicas llevan implícita o explícitamente una teoría del cambio social (Meny;Thoenig). Intentaremos presentar la teoría de cambio subyacente, siguiendo los siguientes ejes para su análisis: 

1. Contenido y objetivo de la acción pública 

Tanto en el Programa del MSP como en el de la Intendencia Municipal de Montevideo (IMM), el objetivo central corresponde -en términos generales- al desarrollo de la salud reproductiva y de los derechos a ella asociados.

El ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres está influenciado por los modelos femeninos y masculinos dominantes en la sociedad, internalizados a través del proceso de socialización. El programa del MSP enuncia con claridad la preocupación por los derechos y la salud reproductiva, aunque no se definen los términos y el enfoque que lo sustenta. En la práctica, los derechos reproductivos aparecen asociados al conocimiento de las posibilidades de planificar los nacimientos por parte de la mujer y de la pareja, y a hacerlo efectivamente mediante el uso de métodos anticonceptivos, lo cual obviamente constituye un aspecto de los derechos. La mirada, tanto en la enunciación como en la práctica, está fuertemente influida por la perspectiva biomédica (disminuir las situaciones de riesgo, de mortalidad infantil, embarazos no deseados y abortos). No obstante, el programa cuenta con una estrategia de promoción en salud a través de actividades educativas dirigidas a ONGs, escuelas y liceos públicos y otras instituciones estatales, lo cual contribuiría al desarrollo de mayores grados de autonomía.

En cuanto al programa de la IMM, la concepción en materia de salud sexual y reproductiva se sostiene sobre una revisión crítica de las prácticas sociales que inciden en la salud de las mujeres y en sus malestares y formas de enfermar. Esto se traduce en una concepción de la salud sexual y reproductiva donde la mujer es concebida integralmente en tanto sujeto y no reducida a la maternidad como su función exclusiva. 

Tanto en su enunciación como en su práctica, el Programa de Acción Integral hacia la Mujer (PAIM) tiende a ubicar la salud en el campo de los derechos humanos, en particular de los derechos sexuales y reproductivos, en tanto son concebidos en términos de empoderamiento y autonomía de las mujeres. 

2. Ejecutores

En el caso del MSP, el ejecutor es el organismo rector en materia de salud. El proyecto se realiza desde la óptica de los decisores en salud, por lo general médicos. Sin embargo, la encargada de instrumentarlo es una profesional del campo social, trabajadora social. 

En el caso de la IMM, el proyecto surge a partir de la División Salud y de la Comisión de la Mujer, es decir que nace de una articulación intrainstitucional y entraña una intención de articulación conceptual de la salud sexual y reproductiva. Esto posibilita una mirada con mayores grados de integralidad del problema en su multidimensionalidad. Esto implica un proceso de cambio en el modelo de atención, y un proceso de sensibilización y capacitación sostenido de los equipos de salud que posibilite la revisión crítica de sus prácticas y enfoques.

3. Concepción y lugar asignado al destinatario de la acción pública

Género y mujer no son términos intercambiables, obedecen a lógicas diferentes. El género enfatiza el carácter relacional entre las categorías de lo femenino y lo masculino, mientras que la categoría mujer alude principalmente a una de las partes de la relación. Estas diferentes perspectivas nos permiten, en el primer caso, reconocer una relación de poder donde hay dominación y subordinación; la otra perspectiva permite enfatizar los aspectos de subordinación y discriminación, realizando análisis unilaterales. Históricamente los Estudios de la Mujer, tendientes a darles voz y visibilidad precedieron a los Estudios de Género, los cuales procuran mostrar las complejas relaciones e interdependencias entre hombres y mujeres admitiendo la necesidad de cambios en unos/as para que existan cambios en otros/as. 

El proyecto del MSP está dirigido a mujeres y hombres en su enunciación, el nombre mismo del programa "Maternidad-Paternidad Elegida" alude de manera directa al papel de los hombres. Sin embargo, en su práctica se dirige privilegiadamente hacia las mujeres. Considerar la centralidad del género implica la consideración de hombres y mujeres al analizar y tratar la problemática de la sexualidad y la salud reproductiva.

De la enunciación de sus objetivos y propuestas se desprende la noción de Género en Desarrollo (GED). Sin embargo, al observar sus prácticas éstas parecen obedecer a la noción del Mujer en Desarrollo (MED). Estas contradicciones internas evidencian -desde una perspectiva optimista- modificaciones en la perspectiva de Salud y Género desde el MSP. La letra va más lejos que la acción, lo cual señala las contradicciones entre las lógicas prácticas y las lógicas discursivas en el seno de las instituciones. De cualquier manera un breve análisis sobre los aspectos MED Y GED que incluye el programa puede resultar esclarecedor. La propuesta de desarrollo desde la perspectiva de GED enfatiza la calidad de vehículo para el cambio diferenciándose del asistencialismo. Implica la participación activa de "los beneficiarios", los cuales no son concebidos como grupos homogéneos. La práctica de dar los anticonceptivos de forma gratuita lleva al programa a un terreno más cercano al asistencialismo, lo cual -unido a la ausencia de participación activa de los individuos- aleja la propuesta del MSP de la perspectiva GED.

Dado que en la práctica las beneficiarias son las mujeres, resulta interesante analizar el «constructo» mujer del cual se parte. En la enunciación del proyecto se percibe la centralidad de la idea de empoderamiento y autonomía de las mujeres, nociones que claramente aluden a una conceptualización constructiva del género. Sin embargo, en algunos aspectos de la práctica parece prevalecer una noción heredada de la medicina del siglo pasado, la cual ocupó un lugar central en la definición de la «naturaleza humana» de la mujer, proporcionando una formulación «científica» a los estereotipos prevalecientes. La coexistencia de ambas nociones señala una contradicción interna del programa ministerial. 

El enfoque de GED "reconoce la necesidad de tener metas multifacéticas en sus proyectos, que sirvan para dar poder y consolidar las organizaciones de las mujeres. A la vez, se sustenta en el derecho que tienen todas las personas, mujeres y hombres, de participar en igualdad en la toma de decisiones relativas a políticas y programas de desarrollo que les afecten, así como en el disfrute de sus beneficios" (León, 1994, p.212). Por lo tanto cualquier medida tendiente a modificar de manera permanente el comportamiento de fecundidad pasa por un proceso de creación y fortalecimiento de la autonomía de las mujeres, la cual en su dimensión física implica justamente el autocontrol de su sexualidad y fertilidad, y que necesariamente va unido a otros procesos de autonomía: económica, política, subjetiva, social y cultural. En tanto la salud de las mujeres pasa por el empoderamiento, una política pública autosustentable debería necesariamente contemplar estos aspectos.

Por su parte, el programa municipal sostiene la concepción de un imprescindible protagonismo y participación de las mujeres en el cuidado de su propia salud y en la detección de sus necesidades, facilitadores y obstáculos para su desarrollo en tanto sujetos. Esto implica considerar a las mujeres no como objeto de la atención de los servicios, sino como sujetos activas con capacidad de opinar, proponer, decidir e incidir en los temas de su salud. En tal sentido, desarrolla una doble estrategia respecto a las mujeres en tanto jerarquiza y estimula su participación local (destinatarias directas de las acciones y las involucradas en la implementación del programa).

Si bien las Comisiones de Salud convocan a hombres y mujeres, a los efectos de su integración, son éstas últimas quienes participan mayoritariamente o en exclusividad. El rol de servicio construido para las mujeres, y su rol protagónico en el sistema doméstico de salud genera, entre otros efectos, que la participación social de las mujeres esté centrada fundamentalmente en este tipo de tareas.

"La participación social como una de las estrategias de atención primaria en salud y pivote en el desarrollo de los sistemas locales de salud, no escapa tampoco a ser sometida al análisis desde la perspectiva de género. Desde este enfoque, la participación social se visualiza como parte de los procesos de democratización social y fundamentalmente como instrumento de redistribución de poder entre los sectores sociales y entre los sexos." (De los Ríos; Gómez, 1991)

En tal sentido, cabe preguntarse acerca de la instrumentación de estrategias que posibiliten que efectivamente la salud sea un asunto de involucramiento colectivo, donde mujeres y hombres jueguen un rol activo en su promoción local.

Si bien el PAIM contribuye a que las mujeres participantes adquieran herramientas para identificar sus necesidades e incidir en las decisiones relacionadas con su condición genérica, no ha podido instrumentar con claridad y fuerza práctica estrategias para la inclusión y/o el involucramiento de los hombres en este proceso de transformación.

4. Sistema de actores considerado por la acción gubernamental

Las políticas públicas se traducen en un sistema de acción pública que puede involucrar activamente o no a diferentes actores implicados en la temática, a través de la definición de un sistema de actores. Las características de tal construcción serán necesariamente diferentes al tratarse de una política global y de una política local. 

En el escenario local, las lógicas inherentes a los diferentes actores implicados adquieren mayor relevancia y visibilidad. La construcción de un sistema local de actores, articulador e incluyente de las diferencias, supone analizar las relaciones de poder entre los actores participantes (sociales, políticos y técnicos) y sus lógicas. 

Actualmente, las políticas públicas del Gobierno central son preponderantemente de orden sectorial y vertical en su construcción. Sus niveles de enlace responden a un sistema de actores también global y preponderantemente sectorial. Esto señala una de las diferencias entre lo global y lo local: sectoriales y verticales unas, territoriales y horizontales las otras. El sistema de actores que entreteje una política global puede o no incluir la participación social y puede o no ser construida desde una perspectiva de las necesidades de la población. Habitualmente generan enlaces intersectoriales, pero no suelen generar enlaces con las políticas locales, si bien las determinan en sus posibilidades. Sin embargo, en la actual manera de concebir y ejecutar políticas, se mantiene una concepción global-centralizadora, cuyas estructuras, procedimientos y culturas no alcanzan un nivel de complejidad en el cual la idea matriz fuera "pensar global, actuar local".