Tommy Wittke

¿Qué significó la aparición de la emergencia móvil como dispositivo técnico? ¿Qué tipo de organización del trabajo es la que propicia y cuáles son sus efectos específicos en los trabajadores y en el campo social? El análisis de los diversos elementos de esta nueva respuesta del sistema asistencial puede ofrecernos algunas respuestas.

La aparición de la medicina moderna, a fines del siglo XVIII, según la ubica Foucault, (1) significó, fundamentalmente, una reorganización de la relación entre el espacio, el lenguaje, la muerte y la mirada. Es decir, la clínica, para la experiencia del médico, es una nueva relación entre lo perceptible y lo enunciable, la constitución de una nueva mirada, la mirada médica.

Esta reorganización de la relación, necesaria a todo saber concreto, entre lo visible y lo invisible, significó una espacialización de la enfermedad en distintos niveles.

En un primer nivel, la enfermedad clasificada en una botánica por la medicina de las especies, era ubicada en una "región de homologías en la cual el individuo no podía recibir estatuto positivo".(2)

En un segundo nivel, fue necesario superponer el espacio de configuración de la enfermedad y el espacio de localización del mal en el cuerpo, de manera que la enfermedad, bajo la mirada médica, tomara cuerpo en el organismo vivo. Médico y enfermo están implicados en una proximidad cada vez mayor, ya que la mirada del médico es el medio y el soporte concreto que hace aparecer la verdad.

Por último, la enfermedad es "(...) médicamente investida, aislada, repartida en regiones privilegiadas y cerradas, o distribuida a través de los medios de curación, preparados para ser favorables".(3) Esto "(...) supone un sistema de opciones en el cual va la manera en que un grupo, para protegerse, practica las exclusiones, establece las formas de la asistencia, reacciona a la miseria y al miedo a la muerte".(4) Este tercer nivel de espacialización responde al surgimiento del hospital, es decir, la espacialización institucional de la enfermedad.

Pero antes de este proceso de espacialización, el hospital era una institución de asistencia a los pobres, (5) que tenía por objetivo la separación y la reclusión del moribundo. De esta manera se evitaba el peligro de la propagación de la enfermedad. Era un lugar, entonces, para morir y alcanzar la salvación, para "recibir los últimos auxilios y los últimos sacramentos".(6) "Decíase en aquellos tiempos -y con razón- que el hospital era un lugar para morir. El personal hospitalario no estaba destinado a curar al enfermo sino a conseguir su propia salvación. Era un personal caritativo (religioso o laico), que estaba en el hospital para hacer obras de misericordia que le garantizaran la salvación eterna."(7)

El hospital sufrió luego una profunda transformación, producto de su medicalización.

La posterior reordenación del hospital, en función del saber y poder médico naciente, no prpendió a la búsqueda de una acción positiva sobre el enfermo o la enfermedad, sino a evitar el desorden que podía ocasionar. "Y en este caso se entiende por desorden las enfermedades que esa institución podía suscitar en las personas internadas y propagar en la ciudad en que estaba situado, así como el desorden económico y social del que era un foco perpetuo."(8) Esto puede corroborarse por el hecho de que la primera gran organización hospitalaria de Europa surgió en los hospitales marítimos y militares.

En los primeros, la preocupación existente era el uso del hospital como refugio para el contrabando. En los hospitales militares, la preocupación era la recuperación del soldado, dada la inversión que se había realizado en cada uno de ellos para que adquiriera destrezas y utilizara nuevas tecnologías. En definitiva, la preocupación primordial era el desorden económico generado en torno a estas instituciones.

En consecuencia, la reordenación de los hospitales marítimos y militares no se realizó por objetivos médicos ni utilizando técnicas médicas sino, fundamentalmente, con la introducción "(...) de una tecnología que podría denominarse política: la disciplina."(9) "La introducción de los mecanismos disciplinarios en el espacio confuso del hospital iba a permitir su medicalización. (...) Las razones económicas, el precio atribuido al individuo, el deseo de evitar la propagación de las epidemias explican la fiscalización disciplinaria a que están sometidos los hospitales. Pero si esta disciplina adquiere carácter médico, si este poder se confía al médico, se debe a una transformación del saber médico."(10)

Es decir, el médico dirige su acción ahora no sobre la enfermedad directamente, sino sobre el medio, ya sea este el agua, el aire, la temperatura, etc.

"Por consiguiente, es en el ajuste de esos dos procesos, el desplazamiento de la intervención médica y la aplicación de la disciplina en el espacio hospitalario, donde se encuentra el origen del hospital médico."(11) Este proceso trae como consecuencia que se modifique la localización del hospital y la distribución interna del espacio, así como que se ceda el sistema de poder comandado por religiosos a los médicos y que se organice un sistema de registro permanente y completo de todo lo que ocurre.

Este reordenamiento del hospital, por una parte, permitió que la medicina se aliara con los estados nacientes, que requerían una población sana para el trabajo fabril y, por otra, convirtió al propio hospital en una organización fabril del trabajo.

Este proceso concluye en la constitución del hospital como lo conocemos hoy, en sus características esenciales. Pero en esta medicalización del hospital se le asigna a la medicina también una función de disciplinamiento en cuestiones sociales, que desbordan su propia definición. Es el comienzo de la medicalización, ya no sólo del hospital, sino de la sociedad.

El advenimiento de la medicina moderna significó entonces el protagonismo creciente del médico en el tratamiento de la enfermedad, pero también la asunción de conductas cotidianas derivadas del saber médico, así como la conversión de la salud en uno de los valores superiores de la sociedad.

Esto nos ubica en un cuarto nivel de espacialización de la enfermedad, es decir, su distribución y diagramación en un nuevo cuerpo, el cuerpo social.

En tal sentido, se puede definir al proceso de medicalización como la producción, por parte de la institución médica, de un diagrama que naturaliza lo social como un cuerpo, lo que permite su disciplinamiento y su control en nombre de la salud.

Asistimos hoy a una profunda reformulación de este proceso de "permeación del imaginario colectivo por el poder y saber médicos",(12) comenzado a fines del siglo XVIII. Esta reformulación, que acompaña a la del propio capitalismo, puede apreciarse en las nuevas formas que adquiere el proceso en por lo menos dos niveles nuevos de espacialización donde la medicina ejerce el control social.

Por una parte (tema sólo enunciado para ser desarrollado en otra oportunidad), la espacialización se introduce hacia los niveles microscópicos del genoma humano, propiciando una extensa dominación subjetiva. Es decir, la diagramación de todos los aspectos de la vida y la clasificación de los sujetos según su constitución genética.

La ficción literaria y fílmica nos ha ofrecido varios ejemplos como vaticinio de este proceso; el más reciente lo podemos apreciar en la película "Gattaca" (13).

La emergencia móvil, tema central de este artículo, constituye asimismo una nueva forma de control y atención de la enfermedad en un cuerpo social, proyectada en el espacio de la ciudad.

Sofisticado dispositivo técnico y humano, la emergencia móvil se constituye en un hospital en marcha, que en su desplazamiento por la ciudad va diagramando y patrullando el cuerpo social como una ‘policía’ sanitaria. En este sentido, la emergencia móvil es una expresión ‘física’ de la diseminación del disciplinamiento y control social surgidos de la medicalización.

Cabe aclarar que podemos definir la disciplina como "(...) el conjunto de técnicas en virtud de las cuales los sistemas de poder tienen por objetivo y resultado los individuos singularizados. Es el poder de la individualización cuyo instrumento fundamental estriba en el examen. El examen es la vigilancia permanente, clasificadora, que permite distribuir a los individuos, juzgarlos, medirlos, localizarlos y, por lo tanto, utilizarlos al máximo. A través del examen, la individualidad se convierte en un elemento para el ejercicio del poder."(14)

En este sentido, la emergencia móvil, en concordancia con las nuevas de formas de control en espacios abiertos, va ejerciendo su acción sobre la violencia, la droga, la locura y la sexualidad en sus nuevas versiones patológicas, allí donde aparecen en forma visible. Es decir, no sólo atiende al tratamiento de la enfermedad biológicamente definida, sino que desborda hacia el control y disciplinamiento del cuerpo social, ejerciendo una moralización del mismo, como mecanismo de dominación.

La emergencia móvil, constituye hoy la forma socialmente producida y privilegiada para protegerse de la enfermedad y el miedo a la muerte. Además expresa, en el sector salud, las transformaciones que se operan mundialmente en la organización del trabajo: la introducción del dispositivo empresa, que en este caso mercantiliza a nivel minorista el producto salud, modulando rendimientos y salarios, y la utilización del equipo de trabajo como pieza primordial de la maquinaria social de producción, que en este caso ejerce el control diseminándose en los espacios abiertos.

Vale decir un sistema técnico inoculado en el cuerpo social. Se la puede asemejar a plaquetas de un organismo que intenta contener el desangre de dolor, sufrimiento, pobreza y enfermedad del proceso de producción. Los técnicos del equipo de salud se constituyen en los mecánicos que reparan las piezas humanas de la maquinaria social de producción allí donde se producen sus roturas, siguiendo el modelo técnico de servicio.(15)

Según lo define Neffa, "las condiciones y medio ambiente de trabajo (CYMAT) están constituidas por los factores socio-técnicos y organizacionales del proceso de producción implantado en el establecimiento (o condiciones de trabajo) y por los factores de riesgo del medio ambiente de trabajo. Ambos grupos de factores constituyen las exigencias, requerimientos y limitaciones del puesto de trabajo, cuya articulación sinérgica o combinada da lugar a la carga global del trabajo prescripto, la cual es asumida, asignada o impuesta a cada trabajador, provocando de manera inmediata o mediata, efectos directos e indirectos, positivos o negativos, sobre la vida y la salud física, psíquica y/o mental de los trabajadores. Dichos efectos están en función de la actividad o trabajo efectivamente realizado, de las características personales, de las respectivas capacidades de adaptación y resistencia de los trabajadores ante los dos grupos de factores antes mencionados."(16)

Cabe señalar que los factores definidos por Neffa, "están determinados en última instancia por el proceso de trabajo vigente, el cual a su vez es el resultante de las relaciones sociales y de la inter-relación entre las variables que actúan a nivel del contexto socio-económico y las características propias de los establecimientos: es este proceso de trabajo el que define la naturaleza específica de la tarea a realizar por el colectivo de trabajo y por cada uno de los que ocupan dichos puestos."(17)

En este sentido, sobre los trabajadores de la emergencia móvil recae el encargo social de sostener la relación con la enfermedad y el miedo a la muerte, así como con la violencia, la droga, la sexualidad y la locura.

Este encargo social y los factores socio-técnicos y organizacionales del proceso de producción determinan, entonces, características específicas de las condiciones de trabajo en este sector.

En relación con la organización del trabajo cabe destacar la división social de éste. En las emergencias móviles la separación entre trabajo intelectual y manual (concepción-programación y ejecución) sugiere que el diseño de los procedimientos de trabajo ha sido realizado de antemano y que los trabajadores (paramédicos) sólo ejecutan lo planificado.

Sin embargo, en la realidad uruguaya esta división es doble, ya que el diseño de los procedimientos de trabajo es concebido por los empleadores o los administradores del sector, y los trabajadores (médico, enfermero y chofer) deben sólo ejecutar estas tareas. Pero además, en el interior de este equipo no sólo hay una división técnica del trabajo por la especificidad de cada integrante, sino que al médico le cabe la responsabilidad de determinar estrategias y comandarlas. En la ejecución de su tarea específica, sólo el chofer mantiene un relativo grado de autonomía y decisión en cuanto al desplazamiento del móvil. Sin embargo, en este pequeña célula-equipo de trabajo se reproducen las pautas de división social del trabajo como en todo el sector salud, (18) donde chofer y enfermero se ven supeditados al poder jerárquico del médico. No obstante, en la proximidad e intimidad de la cabina de la ambulancia, al médico le resulta difícil mantener la distancia que le otorga su jerarquía; esto propicia un desdibujamiento de los roles y una circulación mayor del poder.

Este proceso puede generar la horizontalización de las relaciones, así como una parcelación menor de las tareas, es decir, un grado menor de división técnica del trabajo; pero es posible que genere también ambigüedad de roles, lo que puede significar mayor estrés.(19)

La organización del trabajo determina, asimismo, la carga mental, es decir, las exigencias de tipo cognitivo que apelan a las capacidades y mecanismos del pensamiento de los trabajadores. El equipo de la emergencia móvil debe atender y resolver las más variadas situaciones, desde las de mayor gravedad a las de escaso riesgo. Esto implica una acomodación constante, tanto de los conocimientos, equipos, técnicas y procedimientos a utilizar en cada situación, como del ritmo de trabajo.

Por otra parte, el contenido del trabajo determina la carga psíquica del trabajo, es decir, fundamentalmente los aspectos afectivos y relacionales generados en el puesto de trabajo. En este sentido, sumado a las características recién descriptas, la presencia constante de la muerte, el sufrimiento y el dolor de pacientes y familiares, constituyen los elementos centrales en la configuración de la carga psíquica.

El tiempo y la velocidad, además son dos factores centrales en este tipo de servicio, generando un monto de estrés básico como contenido del trabajo.

En relación con la jornada de trabajo (duración y configuración del tiempo de trabajo), pueden señalarse los efectos ya estudiados en otros oficios y profesiones, aun en el sector salud, donde con el trabajo por turno y nocturno se alteran seriamente los ritmos circadianos y la sincronización con la vida social y familiar.

Así constituida, la carga global de trabajo es "asumida, asignada o impuesta a cada trabajador, provocando de manera inmediata o mediata, efectos directos o indirectos, positivos o negativos, sobre la vida y la salud física, psíquica y/o mental de los trabajadores. Dichos efectos están en función de la actividad o trabajo efectivamente realizado, de las características personales, de las respectivas capacidades de adaptación y resistencia de los trabajadores ante los dos grupos de factores mencionados."(20)

La carga global de trabajo que recae de forma directa sobre el trabajador puede provocar, de acuerdo con su composición, niveles diferenciales de sufrimiento. Sin embargo, para Dejours "el sufrimiento comienza cuando la relación hombre-organización del trabajo está bloqueada; cuando el trabajador ya utilizó al máximo sus facultades intelectuales, psicosensoriomotrices, psicoafectivas de aprendizaje y de adaptación. (...) No es tanto la importancia de las exigencias mentales o psíquicas del trabajo las que hacen aparecer el sufrimiento (por más que el factor aparezca como evidentemente importante) sino más bien la imposibilidad de toda evolución para aliviarlo. La certeza de que el nivel alcanzado de insatisfacción ya no puede disminuir más, marca la entrada al proceso de sufrimiento."(21)

"Frente al sufrimiento así generado los trabajadores oponen mecanismos defensivos individuales(...)"(22),"(...) y además sistemas defensivos colectivos. Estos últimos se pueden implementar cuando la organización de la producción lo permite, es decir cuando el trabajo exige una distribución de las tareas entre los miembros del equipo."(23)

Estos sistemas defensivos colectivos se caracterizan por permitir enfrentar el sufrimiento y la ansiedad, por ser compartidos por el conjunto de los trabajadores y por su gran cohesión y solidez. Cuando se estabilizan, pueden alcanzar la dimensión de una tradición de oficio, constituyendo "una verdadera ‘ideología defensiva’ que es característica de la profesión".(24) En las profesiones de la salud es característico el humor ‘negro’ y el sarcasmo como defensa colectiva con carácter maníaco.

"La ideología defensiva tiene además un valor funcional con respecto a la productividad".(25) Esto se traduce en la explotación y utilización de la ansiedad, del sufrimiento mental y de los propios mecanismos de defensa activados para luchar en su contra por parte de la organización del trabajo. Asimismo, la ideología defensiva tiene un valor funcional para los trabajadores, ya que opera como selección "natural" de aquellos aptos para desempeñar el trabajo y soportar sus penurias. Quien no se adapte a esta ideología no puede trabajar, porque atenta contra el conjunto.

En síntesis, la referida Ideología es un sistema de defensa que:

- Es "funcional, tiene como objetivo principal enmascarar, contener y ocultar una ansiedad particularmente grave".(26)

- Es elaborado por un grupo social particular, por lo cual tiene una especificidad.

- "Para ser operativo, debe obtener la participación de todos los interesados".(27)

- "Para ser funcional, debe estar dotada de una cierta coherencia".(28)

- "Tiene siempre un carácter vital, fundamental, necesario. Siendo tan inevitable como la realidad misma, la ideología defensiva se torna obligatoria. Ella reemplaza los mecanismos de defensa individuales y los pone fuera de combate."(29)

Dejours caracteriza también a la ideología defensiva por estar "dirigida no contra una angustia resultante de conflictos intrapsíquicos de naturaleza mental, sino por estar destinada a luchar contra un peligro y un riesgo reales".(30) No obstante, es posible observar sistemas defensivos e ideologías defensivas, características de determinadas profesiones, que no se dirigen a enfrentar un riesgo real (peligro de vida para el trabajador), sino que se oponen al sufrimiento que generan ciertas condiciones de trabajo o al contenido particular de éste. En el sector salud, las defensas de carácter omnipotente son frecuentes.

Cuando el trabajador se distancia de estos sistemas defensivos colectivos, o cuando ya no son efectivos en función de las condiciones de trabajo, aparecen los procesos de desgaste.

Al respecto, el Síndrome de Burnout (denominado también Síndrome de Quemarse o de Desgaste Profesional) fue definido, en primer término, como característico de las profesiones de ayuda, es decir, los trabajadores del sector salud y educación.(31) Posteriormente ha sido ampliado y descrito en otras profesiones, llegando a plantearse que su ocurrencia puede darse en cualquier trabajo, no sólo los que implican trato directo con usuarios.(32)

Ha sido definido como "un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal, que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas."(33)

"Agotamiento emocional se refiere a la disminución y pérdida de recursos emocionales. Despersonalización o deshumanización consiste en el desarrollo de actitudes negativas, de insensibilidad y cinismo hacia los receptores del servicio prestado(...)"(34) Este síndrome tiene diversas consecuencias sobre el trabajador que lo padece. A nivel mental, "la persona desgastada se siente agotada y vacía de sentimientos o atrapada en el desempeño del rol profesional. También se han descrito las vivencias de fracaso, de insuficiencia y de impotencia que conducen a baja autoestima y autoeficacia personal."(36)

A nivel físico pueden observarse "cefaleas, trastornos gastrointestinales, dolores osteomusculares, sobre todo a nivel de columna lumbar. Además de pérdida de apetito, alteraciones sexuales y del sueño, así como otros síntomas psicosomáticos."(37)

"A nivel conductual se ha observado el consumo aumentado de estimulantes como café y té, así como sedantes, bebidas alcohólicas, y el abuso de otras sustancias tóxicas, sedentarismo, y mala dieta nutricional."(38) A nivel organizacional se observa que el síndrome produce "intención de abandonar el trabajo, de cambiar de puesto de trabajo y absentismo, además de una disminuida productividad individual, incumplimiento del horario laboral y mayor riesgo de accidentes y de errores en el trabajo".(39)

Todas estas variables dan lugar a un escenario particularmente estresante para el personal de salud, donde la carga psíquica adquiere una dimensión especialmente desgastante. En este sentido, los trabajadores de las emergencias móviles constituyen un sector con alto riesgo de padecer enfermedades producto de la organización y contenido del trabajo, particularmente el Síndrome de Burnout, sobre todo si se toma en cuenta que la emergencia móvil constituye la forma socialmente producida y privilegiada actualmente para protegerse de la enfermedad y el miedo a la muerte.

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"La noche empezó de golpe. Un balazo en el pecho en una venta de drogas. Todos los elementos estaban en su sitio para un fin de semana largo. Calor, humedad, la luz de la luna. Yo era bueno haciendo mi trabajo. Había momentos que mis manos se movían con una habilidad increíble. Pero en el último año empecé a perder el control. Las cosas se habían amargado. No había salvado a nadie en meses. Sólo necesitaba un par de noches lentas y unos días libres."

(Pensamiento del paramédico Frank Pierce, en la película "Vidas al Límite de M. Scorsese.)

(Pensamiento del paramédico Frank Pierce)

(Pensamiento del paramédico Frank Pierce)

(Pensamiento del paramédico Frank Pierce)

(Pensamiento del paramédico Frank Pierce)

(Pensamiento del paramédico Frank Pierce)

Risas y carcajadas.

(Diálogo entre Frank Pierce y el médico de guardia acerca del estado de salud del padre de Mary)

(Pensamiento del paramédico Frank Pierce).

(Diálogo de enfermera y paciente en la sala de emergencia del hospital "Nuestra Señora de la Perpetua Misericordia", ‘base’ de la unidad móvil de Frank Pierce)

(Diálogo entre Frank Pierce y Larry)

(Diálogo entre Frank Pierce y un pordiosero junto a Tom Wolls).

(Diálogo entre Frank Pierce y Tom Wolls en el episodio en que Tom golpea a Noel, un pordiosero loco.)

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