Trabajar como psicólogo con pacientes transexuales implica dejarse conmover por una experiencia de encuentro con algo de lo humano que se halla en el límite de lo comprensible, de lo pensable. Freud reservaba este lugar exclusivamente a la muerte, como lo impensable o lo irrepresentable; sin embargo, todo el campo de lo arcaico, de lo temprano, lo preverbal, lo presimbólico nos ha enfrentado a los confines de lo psíquico.

Hablar de los orígenes nos sitúa siempre, en cierta medida, en un plano mítico, altamente especulativo, encubridor o fácilmente distorsionable; pero eso no hace retroceder nuestro afán de respuestas, eso sí, siempre provisorias.

En el caso del trabajo con estos pacientes en el marco de una institución que decide acerca de una cirugía de "reasignación" sexual, la complejidad atraviesa niveles de lo ético, de lo filosófico y ¿por qué no? de lo ideológico. A pesar de que en este trabajo nos ceñiremos exclusivamente a las hipótesis genéticas o etiológicas planteadas para la transexualidad, queremos, desde esta introducción, dejar ver algo de nuestra perplejidad, de nuestras dudas, que es como decir: de nuestra angustia.

A lo largo de este trabajo entenderemos por transexuales a "aquellos sujetos que, sin presentar anormalidades anatómico-funcionales, sienten un profundo malestar respecto a su sexo biológico, al que vivencian como un cuerpo extraño del que desean deshacerse, dado que no coincide con la vivencia psicológica ni las representaciones mentales que tienen de sí. Este desajuste entre el sexo psicológico que denominaremos género y el sexo biológico comienza muy tempranamente en la infancia de estos individuos y alcanza su punto culmine en la adolescencia, en que habitualmente inician los intentos de lograr una cirugía de reasignación sexual, así como en muchos de ellos terapia hormonal y adecuación de su situación legal, e implica perjuicio del ajuste social, laboral, etc." (Barrios,F;1987)

Se trata entonces de hombres que dicen sentirse mujeres y viceversa,sentimiento este de carácter duradero, no modificable por vía psicoterapéutica y que les genera un intenso sufrimiento psíquico, que en algunos casos puede concluir con la automutilación o el suicidio. Es de destacar, además, que entre las expectativas posquirúrgicas no predominan intereses de tipo económico (prostitución) y solo secundariamente intereses sexuales; lo prioritario parece ser la adecuación de las diferentes partes constituyentes de la identidad biológica, psicológica y social.

Esto último nos hace proponer la hipótesis de que el transexualismo no es estrictamente un desorden sexual, sino de la identidad del sujeto en el nivel del género, estructura primaria de la identidad sexual.

A diferencia del travesti, no existe o es muy pobre el investimento narcisístico del pene, el que no solo no es incluido en el comercio sexual sino al que se lo oculta o camufla con diferentes técnicas. La diferencia con el homosexual es que este se siente psicológicamente de acuerdo con su sexo biológico y realiza una elección de un objeto de su mismo sexo. Por su parte,la diferencia con el paciente psicótico es que si bien en este puede existir circunstancialmente la idea de pertenecer al sexo contrario a su sexo biológico, esta idea tiene un carácter delirante, en general alucinatorio, y remite una vez desaparecido el episodio delirante.

Con respecto a la etiología del trastorno, diremos únicamente, a título introductorio, que es posible postular la imbricación de influencias ambientales, especialmente de la relación con quien esté a cargo de la crianza temprana del individuo, y por otra parte (esta es nuestra hipótesis) un mecanismo de defensa primitivo, similar al repudio psicótico, pero limitado a la realidad de la existencia de genitales (sin que por otra parte exista restitución delirante de lo repudiado).

En este trabajo nos limitaremos a los aspectos clínicos, pero ello no implica el menosprecio de aspectos transculturales, sociológicos e incluso ideológicos que atraviesan el tema y de los que nos ocupamos en otra oportunidad (Barrios, F;1987)

Es posible pensar que, si bien los sujetos que hoy llamamos Transexuales existieron desde el principio de la historia humana, es a mediados del siglo veinte que se llega a una delimitación precisa de este cuadro, así como a criterios diagnósticos y terapéuticos científicamente válidos. Durante mucho tiempo, e incluso aun hoy para algunos sectores, los transexuales fueron asimilados al conjunto de las Psicosis o al de las Perversiones; o en el mejor de los casos como "limítrofes": cabalgando entre la perversión y el delirio (Brum, 1982).

En el campo del sicoanálisis, S. Freud (1925, 1931) introduce la noción de bisexualidad constitucional, que alude a la presencia de caracteres sexuales biológicos y psicológicos masculinos y femeninos, siempre presentes en todo sujeto. En "Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina" (1920) dirá: "Un hombre en el que predominan las cualidades masculinas y cuya vida erótica siga también el tipo masculino puede, sin embargo, ser invertido en lo que respecta al objeto y amar únicamente a los hombres y no a las mujeres"; y agrega: "tampoco en las mujeres aparece estrechamente relacionado el carácter sexual y la elección de objeto".

En este mismo trabajo Freud plantea tres series de caracteres: a) caracteres sexuales somáticos (hermafroditismo físico), b) carácter sexual psíquico (actitud masculina-actitud femenina) y c) tipo de elección de objeto; y concluye que "varían con cierta independencia unos de otros y aparecen en todo individuo diversamente combinados". Si bien estas consideraciones no aluden directamente al problema del transexualismo, nos conducen a pensar en torno a la sexualidad humana en su alto nivel de complejidad.

La distinción hecha por Robert Stoller (1968) entre sexo y género, para designar respectivamente los atributos biológicos y la vivencia psicológica de sentirse hombre o mujer, fue sin duda la puerta de entrada a numerosas investigaciones en torno a la Identidad de Género y sus trastornos (Meyer, 1979); Money y Gaskin, 1978; Ehrhardt, 1972; Kernberg, 1994).

Por su parte, Emilce Dio de Bleichmar (1987) propone la articulación de tres

niveles en la noción de género: a) atribución o asignación del género; b) identidad de género, que comprende a su vez el núcleo de género y la identidad propiamente dicha; c) rol de género.

Dio de Bleichmar entiende por núcleo de género al "esquema ideoafectivo más primitivo, conciente-inconciente, de la pertenencia a un sexo y no al otro; esquema que es trasmitido por el discurso parental antes de que cualquier niño/a acceda al conocimiento anatómico de sus genitales".

Herman Roiphe y Eleanor Galenson (1987), por su parte, dicen: "Hemos constatado que el desarrollo sexual masculino y el desarrollo sexual femenino divergen mucho más temprano que lo que Freud pensaba; entre los quince y diecinueve meses se adquiere el conocimiento de los órganos genitales", por lo que estos autores hablan de una "fase genital precoz". Es decir que estos autores, si bien adelantan la adquisición de las nociones de femineidad y masculinidad, la hacen derivar, al igual que Freud, del conocimiento anatómico.

En cuanto a las consideraciones etiológicas, desde mediados del siglo pasado existe una multiplicidad de trabajos científicos sobre transexualismo; multiplicidad tal que haría imposible reseñarlos aquí a todos, por lo que recurriremos al trabajo de revisión bibliográfica de J. Meyer (1980), que constituye uno de los más acabados en el tema que nos ocupa.

Existen teorías endocrinológicas, que aluden a una alteración en la diferenciación hipotalámica prenatal y/o a niveles plasmáticos disminuidos de testosterona, pero no cuentan con estudios suficientes y aun las conclusiones son contradictorias. Por ello solo nos ocuparemos aquí de las hipótesis psicopatológicas.

Según Meyer, habría tres grandes grupos de teorías de esta índole que intentan dar cuenta del origen de este trastorno; se trata de modelos explicativos que privilegian uno o más factores en la determinación causal, desde modelos etológico-empiristas hasta modelos intrapsíquicos conflictivos, así como un modelo desarrollista acerca de la constitución temprana del género.

a) Teorías de la impronta: el concepto está tomado de la Etología Comparada y designa la impresión o huella inicialmente dejada por el ambiente en el animal o en el hombre, que se registra en períodos críticos del desarrollo. Dentro de este planteo se encuentran autores como Money y Gaskin (1971), que plantean al imprinting como mecanismo crítico en el desarrollo del transexualismo; describen la impronta como derivada del detrimento de la experiencia social. Esta teoría sugiere que la "predisposición" tiene fuertes raíces biológicas. Inclusive Ehrhardt (1972) habla de una analogía entre la impronta en aves y la fijación del género en humanos; no obstante ,no explica claramente cómo se produciría este proceso (excepto por el planteo de una cierta ambigüedad parental en la crianza con respecto al género del hijo). Según este grupo de teorías, la fantasía, los contenidos mentales y los conflictos son fenómenos secundarios, surgidos de la disonancia entre el psiquismo, la impronta de género y el somatotipo.

b) Teorías del conflicto-defensa: consisten en varias perspectivas no integradas, pero que tienen en común el supuesto de que el deseo de reasignación de sexo es una formación de compromiso patológica. En este marco, el transexualismo es visto en forma variada. Algunos autores ven al transexualismo como cercano a la esquizofrenia paranoide y constituyendo una defensa contra la homosexualidad. Otros, consideran que el transexualismo es un fenómeno cercano a las perversiones. También ha sido visto como un desarrollo patológico de la fase de separación-individuación, entendible en una configuración borderline.

En nuestro país, J. Brum (1982), entiende al transexual como "cabalgando entre la perversión y el delirio". Este autor considera que tanto el transexual como el homosexual y el travesti están "atrapados en el engaño de una metamorfosis imposible", y plantea que no existiría en estos pacientes (transexuales) la angustia ante la fusión y la simbiosis que promueve la desidentificación e individuación. El transexual sería una excepción a esta regla de defensa contra la psicosis, existiendo en estos pacientes una relación de extrema proximidad con las madres, así como una indiferenciación con respecto al sexo.

c) Teorías de la identidad no conflictiva. En esta línea se ubicarían autores como Newman, Green y Stoller como principales exponentes.

Robert Stoller (1975) plantea al transexualismo como una formación de identidad no conflictiva; habla de un "continuum" de aberración de género, en el que distingue dos tipos de trastornos: variaciones y perversiones. En el primer tipo el trastorno de género no es el resultado de un conflicto intrapsíquico, mientras que en el segundo sí.lo es

No ve al transexualismo como la manifestación superficial de un conflicto inconciente para preservar la identidad, sino como "la identidad per se" del sujeto; como expresión del "verdadero self" del individuo.

Describe una etiología única, con una dinámica familiar definida. Una madre marcadamente bisexual, y un padre ausente, física y psicológicamente, que permite el desarrollo de una excesiva simbiosis madre-hijo. Revisa la teoría psicoanalítica en lo relativo a la relación temprana madre-bebé y plantea la existencia de una "protofemineidad" resultante de la identificación con este primer objeto.

Dejamos para el final el polémico planteo lacaniano, no por considerarlo de poca importancia sino todo lo contrario: por su carácter removedor y cuestionador. Si bien el soporte clínico de estos aportes es escaso o nulo, ellos poseen una capacidad mayéutica, en el sentido socrático del término, de hacer pensar.

C. Millot (1983) es sin duda, dentro de los autores lacanianos, junto a M. Safouan (1981), la principal exponente de esta corriente psicoanalítica.

En su libro "Exsexo. Ensayo sobre el transexualismo" plantea su crítica a las ideas de Robert Stoller, desde el título mismo. Exsexo, término inventado por J. Lacan, alude a "estar fuera de" y a "ser ajeno a" el sexo.

Paradójicamente, esto que es planteado como crítica hace referencia a un punto esencial en el tema, y es que el trastorno en cuestión es más un trastorno de la identidad del sujeto que un trastorno del sexo propiamente dicho. Este es uno de los motivos que hacen muy inadecuado incluirlo en el grupo de las perversiones.

Millot cuestiona la idea del transexual como "un hombre que se siente mujer", y postula que en el transexualismo no habría una identificación con una mujer singular, sino con "La mujer" completa, no castrada.

El síntoma transexual sería resultante de un resto sin anudar, en la estructura psíquica pensada en los tres registros de lo real, lo imaginario y lo simbólico (nudo Borromeo). El niño, futuro transexual, habría quedado ubicado como falo femineizado de la madre. Millot cuestiona la idea de Stoller (1968), de una simbiosis carente de ambivalencia, como rasgo distintivo de la relación madre-hijo en esta patología; incluso la noción misma de simbiosis es repensada más como una metáfora que como algo observable en la clínica. Aporta la idea de la forclusión del Nombre del padre, como teorización de la exclusión paterna en la "gloriosa" simbiosis descrita por Stoller. Cabe preguntarse si estas teorizaciones de tan alto nivel de abstracción no constituyen verdaderas "elaboraciones secundarias" de algo tan primario y difícil de asir; primariedad que hace a niveles pre-simbólicos de la experiencia humana pensada après-coup.

Esto también puede pensarse para el transexual mismo: ¿será que se siente mujer, con todo el bagaje de atribuciones imaginarias y simbólicas que el hombre común le asigna a este término?, ¿O tal vez sería más preciso suponer que se siente "algo-alguien" que solo puede ser decible con el significante mujer? Son muchas las interrogantes que se desprenden de este planteo, lo que nos obliga a seguir pensando.

Parece cada vez más evidente que el sentimiento profundo de ser hombre o mujer, el rol sexual y la elección de objeto no necesariamente se articulan armónicamente. Múltiples combinaciones de estos componentes de la identidad sexual, en sentido amplio, son posibles. Paulina Kernberg (1994) dice al respecto: "La identidad de género no es una estructura unitaria; consiste en una particular síntesis, una integración de la masculinidad y la femineidad, cuyas raíces son solo en parte las hormonas y los genes." Y agrega: "La identidad de género se abrirá a partir de ambos aspectos (masculinos y femeninos), en la identificación con la figura primaria y la recíproca, que da lugar a la capacidad de predecir conductas del sexo opuesto y desarrollar la capacidad de relación complementaria con este". Kernberg toma las ideas de J. Money acerca de un "mosaico" de femineidad y masculinidad que en diferentes niveles contribuye a la identidad individual de cada sujeto. Plantea que no existe un dimorfismo absoluto, no obstante lo cual pueden observarse, muy tempranamente en el desarrollo, caracteres comportamentales que varían según el sexo de acuerdo con tres variables: la intensidad, la frecuencia y el contexto. Así, por ejemplo, y con relación al contexto, conductas femeninas en un varón es probable que aparezcan estando solo o en compañía de otros varones, pero será menos probable si hay una mujer presente. Por otra parte, en niños con perturbaciones de género, esta autora encuentra lo que podría considerarse un síndrome específico, caracterizado por: comportamiento esquizoide, intolerancia al dolor, pasividad, caracteres obsesivo-compulsivos, aislamiento hostil, depresión y, en algunos, el deseo de pertenecer al sexo opuesto.

La ansiedad de separación es otro de los elementos destacados por Kernberg (1994), Meyer (1979) y otros autores.

Kernberg concluye este trabajo diciendo: "No hay quizás otra área como la identidad de género, en que puntos del desarrollo y biológicos estén tan interrelacionados".

La noción de género se constituye, entonces, en la "via regia" hacia la comprensión del tema que nos ocupa.

Stoller (1968) la define como "el resultado de la respuesta biológica, biopsíquica e intrapsíquica al ambiente, especialmente debida a actitudes parentales y sociales", que en el caso del transexual incluye tanto identificaciones tempranas como conflicto respecto del propio sexo biológico.

J. Meyer (1979) agrega que el género es notorio antes del primer año, se consolida entre los 18 meses y los tres años y se fija alrededor de los cuatro años de edad. Meyer considera como predecesores de la identidad de género al self y al yo corporal, a los que define como "construcciones profundamente sensibles a los efectos ambientales, especialmente la relación madre-niño".

En la teoría de Stoller se destaca, además, el concepto de "protofemineidad", que alude a la identificación primaria con la madre o quien ocupe su función, y que según este planteo sentaría las bases identificatorias femeninas muy

tempranamente. Aquí surge la dificultad de atribuir a la identificación primaria características de género, lo que se aparta del planteo freudiano. El concepto de identificación primaria en Freud (1923) se refiere a un tipo de identificación que estaría en la base de la constitución misma del sujeto, previa a toda relación de objeto y bajo el modelo biológico de la incorporación oral. No obstante ello, Stoller reafirma el doble cariz: identitario y de género, en la identificación primaria.

Una coincidencia importante en los autores mencionados es la ponderación de las actitudes parentales y sociales con respecto al sexo del individuo; actitudes que no se refieren únicamente al deseo parental ni a sus exteriorizaciones, sino al modo como lo masculino y lo femenino están integrados en sus mentes.

Por nuestra parte nos planteamos la hipótesis de un mecanismo defensivo primitivo, similar al repudio psicótico pero limitado a la realidad genital, con el que se intentaría coherentizar una imagen de sí, frente a la existencia de deseos propios y "ajenos" (el entrecomillado alude a lo relativo del término, dada la insuficiente diferenciación yo-no-yo alcanzada en etapas primitivas del desarrollo), de signo contrario.

Es probable que muchos de los puntos oscuros en las teorías se deban a que parte de todo esto ocurre y se configura en un período no verbal, o al menos "incipientemente verbal", del desarrollo y por lo tanto es escasamente recuperable por medio del lenguaje. Esto inevitablemente amplía el terreno de la especulación y la creación de "mitos de los orígenes", como planteaba C. Millot.

En un sentido similar, Manuel Gálvez (1995) plantea que "la tendencia de lo arcaico a sustancializarse, hipostasiarse, es entonces la principal fuente de dificultad para la aprehensión de este concepto". Creemos que la noción de género puede ser considerada dentro de "lo arcaico" en sentido psicoanalítico y que comparte con los demás componentes de esta categoría las dificultades para su conceptualización.