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Política social en el sector salud
De la utopía ilustrada al cuestionamiento
público
Sergio Cecchetto
El llamado Estado benefactor aparece como resultado
de la transformación y desarrollo del Estado Liberal decimonónico,
marcando el inicio de políticas asistenciales y de protección
social, entre ellas a la salud.
Es habitual que los teóricos que abordan el
estudio de los fundamentos y orígenes del estado de bienestar
(EB), inicien sus investigaciones en la segunda mitad del siglo
XIX.
Sin embargo es posible que en el momento de considerar
las complejas relaciones entre salud y bienestar, el punto de
arranque deba modificarse, y ya no solo orientar la mirada hacia
el fenómeno estatal sino también hacer un alto en
las actividades destinadas a combatir la enfermedad.
El instante elegido debe resultar adecuado para que
ambos puntos de vista sean compatibles y las explicaciones que
se ensayen puedan complementarse de manera óptima. De acuerdo
con ello, creemos que un desplazamiento del análisis hacia
la segunda mitad del siglo XVII y, en consecuencia, un repaso
de los valores surgidos con la Ilustración pueden permitirnos
dar cuenta más acabada de las vinculaciones entre felicidad,
bienestar y salud.
En el presente trabajo pretendemos mostrar que: 1)
un cambio en las mentalidades producido en el Siglo de las Luces
sienta las bases de una nueva articulación entre la salud
y el bienestar, que el orden político de siglos posteriores
instrumentará en sus planes de gobierno; 2) el discurso
médico medicalizó posteriormente esas nociones,
y aún colaboró en el proceso de su estatización;
3) la medicina científica positiva consiguió ser
gestionada desde el Estado y, en su flamante papel de institución
de control social, enunció su programa utópico;
y 4) que la crisis del EB dejó al descubierto una crisis
equivalente en el terreno de las utopías médicas,
pasible de ser analizada en términos de equidad y de racionalidad.
La utopía ilustrada
A lo largo del Siglo de las Luces una serie de monarcas
europeos _Carlos III de España, José II de Austria,
Catalina II de Rusia, Federico II de Prusia, etc._ iniciaron reformas
en sus reinos echando mano al ideario iluminista. Estos déspotas
ilustrados introdujeron en sus políticas de gobierno elementos
propios del discurso de los philosophes franceses en relación
con el porvenir de la Humanidad y especialmente sobre el tema
de la felicidad. Este tópico es fácilmente reconocible
en sus programas políticos y se destaca con claridad una
intención de mejorar la suerte de sus súbditos por
medio de las acciones de gobierno. Para el hombre ilustrado _y
estos monarcas lo eran_ la felicidad era un fin hacia el cual
tendrían todos los actos de un individuo sensato, un derecho
inalienable y terreno, por oposición a la felicidad eterna
prometida por los estratos eclesiales. Este valor sin embargo
escondía cierta complejidad porque se relacionaba en forma
directa con una serie de bienes determinados tales como la vida,
la propiedad, la comodidad, la abundancia, la convivencia, etc.
Los pensadores de la época reclamaron con
insistencia a los gobiernos que se dispusieran medidas públicas
que facilitaran el logro de ese bienestar individual y colectivo,
dado que todo hombre estaba destinado por naturaleza a alcanzarlo.
Aquellos mandatarios que optaran por desoír estas apelaciones
racionales se condenaban a gobernar contra natura o, en otros
términos, a orientar sus planes de gobierno en sentido
equivocado. No tardó mucho en comprenderse que también
la salud era un ingrediente fundamental de la felicidad; por tanto
los ilustrados decidieron de igual manera exigir su promoción
y protección.
Los monarcas del setecientos se hicieron rápidamente
eco de estos pedidos aunque su compromiso respondía a razones
de índole diversa. Por un lado puede sospecharse que compartían
el mismo ideal de felicidad terrena que sus súbditos pero,
desde otro punto de vista, observamos que el tema de la salud
fue por ellos subsumido dentro de un análisis más
amplio y puesto en relación con los intereses económicos
de la nación. (Los teóricos mercantilistas señalaron
por esos años la relación directa que existía
entre el número de habitantes de un país _fuerza
de trabajo_ y su grandeza y poderío.) Fueren cuales fueren
los motivos, lo cierto es que todos los Estados progresistas de
la época emprendieron acciones en el área de la
salud pública para dicha de sus gobernados.
Resumiendo entonces, encontramos que la vinculación
entre felicidad, bienestar y salud fue establecida primeramente
por filósofos e intelectuales y se exportó luego
al plano político. La incorporación de estas nociones
al discurso médico tardó más tiempo en concretarse,
pero lo hizo a través de las obras de Policía Médica,
en las cuales se destacaba particularmente la importancia de la
salud pública y su vinculación con la prosperidad
de la población, "base principal del poder y la felicidad
de los Imperios". La corporación médica reclamó
para sí mayores parcelas de actuación social al
ofrecerse como cuidadora celosa de todos aquellos aspectos relacionados
con la salud, la higiene y las leyes. Este sector entrevió
con rapidez el valor estratégico que revestía la
articulación filosófico-política examinada,
en un momento en que la medicina cobraba mayor fundamentación
científica de la mano de investigadores alemanes y franceses.
Su programa de acción era ambicioso: si les era posible
efectuar una medicalización(7) de las nociones de felicidad
y bienestar convirtiéndolas en un asunto médico-sanitario,
su inclusión corporativa dentro del nuevo modelo de sociedad
que se estaba gestando estaría garantizado.
Puede definirse la medicalización como el
proceso mediante el cual la medicina hace sentir su influjo sobre
distintas dimensiones de la vida humana a escala individual y
social, y ocasiona, al apropiarse indebidamente de ellas, efectos
indeseados.
De igual modo ellos operarían a la manera
de expertos en un proceso de estatización de tales nociones,
incidiendo con su saber en las políticas de gobierno y
enrolando bajo sus órdenes a distintas clases de prácticos,
barberos, comadronas, etc. En este sentido el Antiguo Régimen
no se presentaba a los médicos como una estructura deseable,
pues dejaba la previsión social en manos de tres instancias
que no les permitían gran injerencia profesional: los grupos
primarios (en especial la familia), la beneficencia pública
y privada, y distintas instituciones de carácter gremial
(cofradías, gremios, sociedades de socorros mutuos).
A lo largo del siglo XIX entonces y gracias a la
participación del gobierno central, distintas instituciones
y organismos de previsión ya existentes pasaron a formar
parte del aparato estatal, y aún se crearon nuevas instancias
con idéntico fin. Sin embargo esta primera intervención
no supuso todavía un cambio en el modelo de Estado liberal-benefactor.
La sustitución de este régimen por un modelo de
Estado contributivo-asegurador (EB) solo se producirá merced
a una serie de factores desencadenantes, a saber:
1. El desarrollo de la Revolución Industrial.
El impacto de la Revolución Industrial sobre las redes
de previsión social anteriores (la familia, los gremios_)
fue devastador. Asimismo otros fenómenos inéditos
tales como el aumento progresivo del número de ancianos,
la creciente inseguridad laboral derivada de la división
del trabajo y las enormes columnas de personas incapacitadas para
desempeñarse en una función que requería
cada vez de mayores aptitudes, generó una pérdida
de cohesión social que se imponía reparar.
2. La consolidación de un modelo económico
neocapitalista. De la mano de John Keynes al intervención
estatal en el área económica adquirió carta
de ciudadanía. Se buscaba mantener de esta manera unas
cifras adecuadas de empleo incidiendo en forma activa en el juego
de la oferta y la demanda, organizando un férreo sistema
de la oferta y la demanda, organizando un férreo sistema
impositivo e invirtiendo en gasto público. La doctrina
keynesiana modificada además la concepción clásica
del ahorro como motor económico básico en favor
de un consumo convenientemente dirigido y fomentado, razón
por la cual se sugería crear un sistema de seguridad social
adecuado que liberara al trabajador de preocupaciones tales como
el desempleo, la enfermedad o el retiro. Se pensaba que el excedente
ahorrado por cada uno de ellos para afrontar esas situaciones
se incorporaría entonces rápidamente al flujo del
consumo.
3. El cambio en la consideración de la pobreza.
Durante los primeros años de la Revolución Industrial
la pobreza fue entendida como un castigo merecido a la molicie
o la incompetencia. Subsidiar a enfermos, viejos y desempleados
resultaba entonces una interferencia inadecuada en el mecanismo
del libre mercado. Más tarde sin embargo, a medida que
la riqueza permitió solventar las necesidades elementales
de los menos favorecidos, dejó de culpabilizarse a los
desempleados, a los fracasados y los vagos porque la desigualdad
de oportunidades se hizo evidente. La caridad se tornó
por tanto un sistema reparador inadecuado y se lo remplazó
por conceptos solidarios de equidad y justicia social.
4. El deseo de reducir los conflictos sociales. Los
reclamos revolucionarios que sacudieron a los países capitalistas
occidentales desde 1848 hasta la Segunda Guerra Mundial pusieron
en marcha una batería de medidas gubernamentales mitigadoras,
tendientes a contener socialmente las demandas ciudadanas.
Como consecuencia de los factores enunciados surge,
pues, el EB. Aunque, como R. Mishra ha señalado, "no
hay un significado preciso que podamos dar el término EB",
parece existir cierto consenso para utilizarlo haciendo referencia
al "sistema social que desde la Segunda Guerra Mundial se
ha venido desarrollando en las democracias capitalistas industrializadas.
El EB fue el modelo social que los distintos países
capitalistas liberales adoptaron cuando reconocieron abiertamente
su responsabilidad indeclinable frente a diversas demandas populares.
Este compromiso revistió un carácter universal,
esto es afectó a todos los grupos de renta sin excepción,
pues privaba la convicción de que el bienestar de los ciudadanos
era una cuestión estatal de suma importancia que no debía
dejarse librada a la iniciativa privada. Este activo papel dentro
del juego económico se expresó fundamentalmente
en dos líneas de acción: a) en el logro del pleno
empleo o, al menos de una tasa alta de ocupación laboral,
así como también de unos niveles mínimos
de renta; y b) en la provisión pública de una serie
de servicios considerados esenciales para el sostenimiento de
un nivel mínimo de vida, en especial en los campos de la
educación, la vivienda, las pensiones, las ayudas familiares
y la asistencia sanitaria.
En este último terreno, la instrumentación
política de la articulación felicidad-bienestar-salud
le permitió a la medicina positiva, gestionada ahora desde
el Estado, desarrollar ciertas expectativas y formular ciertas
promesas. Estas, dada su desmesura, bien podrían catalogarse
como utopías o mitologías médicas pues apuntaban
a la erradicación final de la enfermedad, al triunfo definitivo
sobre la muerte, a la prevención de las patologías
más severas, a la eliminación radical del sufrimiento
y del dolor, etc. Este programa, que mucho le debe a la Idéologie
francesa y la Naturphilosophie alemana, que se arrogó el
conocimiento completo y exclusivo del hombre físico y moral
y aún pretendió organizar la sociedad sobre bases
fisiológicas, ha conducido a una creciente medicalización
y estatización de la vida de los individuos. La estatización
consiste en la asunción por parte del Estado de la asistencia
médica universal o, lo que es lo mismo, de la medicina
como empresa social tutelada por el Estado benefactor. Al mismo
tiempo señala también el hecho de que la autoridad
puede permitirse actuaciones sanitarias inconsultas sobre las
poblaciones y los individuos.
Para decirlo con palabras de Michel Foucault: "Se
observa en el decenio de los cuarenta la formulación de
un nuevo derecho, una nueva moral, una nueva economía,
una nueva política del cuerpo; (_) Desde entonces, el cuerpo
del individuo se convierte en uno de los objetivos principales
de la intervención del Estado, uno de los grandes objetos
de los que el propio Estado debe hacerse cargo". Durante
este período las ciencias médicas consiguen incorporar
en su discurso progresista los ecos de las tradicionales instituciones
de control social (la religión, el derecho), invistiéndose
así de un poder autoritario con funciones normalizadoras
que le permite ir "más allá de las demandas
del enfermo y de la existencia de enfermedades". El reinado
científico había comenzado.
El cuestionamiento público
Hubo que esperar varios años para que el mencionado
programa comenzara a mostrar signos inequívocos de debilidad.
Por un lado, las crisis energética y fiscal que se abatieron
sobre el EB marcaron el ocaso de las propuestas económicas
keynesianas, amenazadas ya por contradicciones de índole
interna. Por otro, la creciente globalización hizo sentir
su influjo y forzó a un proceso de desmantelamiento relativo
para volver a instaurar cierta disciplina dentro de los mercados
laborales. Países en los cuales el EB alcanzó apenas
un incipiente desarrollo vivieron un proceso aún más
crítico que el de los Estados centrales, pues un conjunto
de dificultades antiguas, pero escasamente percibidas por la sociedad
civil, salieron con la crisis definitivamente a la luz. En estos
casos los tímidos intentos por alcanzar efectos redistributivos
de alguna envergadura fueron eclipsados rápidamente por
una manifiesta incapacidad estatal para satisfacer necesidades
mínimas. El peso de la deuda externa y la incapacidad de
recaudar son otros ingredientes que han de sumarse a este panorama
presidido por una creciente desligitimación política
e institucional. Estos cuestionamientos de fondo alcanzaron también
al sector salud, pues los beneficios que se derivarían
de las políticas sociales vinculadas con el cuerpo y el
bienestar jamás se hicieron efectivos, a pesar de las frecuentes
promesas hechas por la corporación médico-estatal.
Como resultado positivo de esas políticas
implementadas por el EB en el sector, han de destacarse muy especialmente
la notable expansión de la cobertura y el acceso menos
restringido al consumo de bienes y servicios médicos para
distintas capas poblacionales. Estos logros _si bien discretos
en comparación con las proclamas del utopismo científico_
no han podido evitar conflictos y cuestionamientos radicales ligados
a la equidad y a la racionalidad.
Estos dos términos, equidad y racionalidad,
pueden servir como ejes para realizar un análisis de los
reclamos en estudio tomando como ejemplo a Argentina, de tal manera
que puedan vincularse con la equidad tres aspectos fundamentales:
la exclusión, la estratificación y la regresividad
en la financiación de las políticas sociales; y
a la racionalidad con la fragmentación institucional y
la lógica de los modelos prevalentes. En otros términos,
se ha llamado la atención sobre la existencia de un significativo
sector poblacional que se encuentra imposibilitado de acceder
a los programas implementados desde el Estado (sea por diferencias
territoriales, culturales, etc.); y sobre las desigualdades en
el monto y calidad de los beneficios que reciben aquellos ciudadanos
que se hallan efectivamente cubiertos. Esta fuerte estratificación
se correlaciona con la estructura de ingresos que rige en la sociedad,
pero no resulta extraño, además, descubrir que los
intereses de los presuntos beneficiarios acaban siendo por arte
de biribirloque la docencia y la investigación biomédicas
_invocadas de manera explícita por el cuerpo profesional_
antes que la prevención, la cura y el cuidado. Por otro
lado se ha señalado que la tensión financiera a
que se encuentra sometida la política social encaminada
al sector se debe a la necesidad de satisfacer demandas sociales
crecientes de una ciudadanía ilustrada, y a la dificultad
estatal para obtener recursos por vía impositiva.
Parecería que ambas explicaciones desdeñan
la importancia de las demostraciones simbólicas del poder
humano sobre los mecanismos de la vida. Estas apuestas han devenido
irresistiblemente hasta el punto de convertir a ciertas prácticas
específicas y de validez limitada en procedimientos rutinarios
e indiscriminados, aplicables a todo enfermo y en cualquier circunstancia.
Además no puede desdeñarse el papel propulsor que
el derecho ejerce sobre el cuerpo médico en el momento
de ordenar estudios complementarios.
De estas intervenciones desenfrenadas, que poco a
poco causan un aumento significativo en los costos, se derivan
efectos perjudiciales y una complejización innecesaria
de la atención médica. En estrecha conexión
con ello aparece una nueva dificultad, que adopta con frecuencia
el ropaje de la crítica: si la utilización apropiada
de los recursos disponibles se ha convertido en problema, también
la tarea de distribuir con justicia esos recursos queda en entredicho,
pues no puede pretenderse que la proliferación de estudios
diagnósticos y "preventivos" aplicados en forma
rutinaria y mecánica a poblaciones sanas sea una empresa
distributivamente racional ni éticamente deseable. Se impone
reconocer los efectos iatrogénicos derivados de esta medicalización
de la vida: la asistencia profesional e institucional de la salud
ha generado una dependencia inhabilitante en los usuarios, promovido
necesidades ficticias, disminuido los niveles de tolerancia al
sufrimiento y al malestar, desintegrando toda posibilidad de ejercer
un cuidado responsable de sí. Como consecuencia la salud
es hoy un ideal cada vez más lejano, toda vez que se desnaturalizan
de antemano situaciones clínicas de absoluta normalidad.
Taylor (1979) ha acuñado el término
diseasefication para dar cuenta de este mecanismo, condición
previa que habilita el posterior asalto tecnológico al
fenómeno "patologizado".
Los análisis ligados al concepto de racionalidad
destacan por su parte el pobre influjo positivo que el gasto social
evidencia en el sector salud. La oferta altamente diversificada
y atomizada de instituciones prestatarias de servicios de salud
es sin duda una de las causantes, ya que cada instancia pública,
privada o de la seguridad social funciona con un alto grado de
independencia y sin responder a planificación alguna que
oriente su desempeño hacia metas nacionales en materia
sanitaria con vistas a optimizar los recursos existentes. La ausencia
de coherencia interinstitucional genera zonas geográficas
con una alta concentración de servicios y zonas virtualmente
desprotegidas, sin que medie coordinación, regulación
o supervisión alguna.
Los modelos prevalentes, en cualquier caso, apuntan
sin excepción a lidiar contra la patología, entendiendo
éste término en un amplio sentido. Ocurre que distintas
prácticas médicas han conseguido extender sus márgenes
de aplicación y someter bajo su órbita a una serie
de fenómenos que no se hallan inicialmente adscriptos a
la enfermedad. Este incremento de la actividad biomédica
permite definir a un gran número de situaciones como enfermedad,
y a un gran número de personas como pacientes potenciales
en razón de su edad o sus costumbres. De la misma manera
en que muchas culturas han ritualizado el pasaje de los individuos
por distintas etapas vitales, nuestro occidente en los últimos
decenios se ha sentido inclinado a intervenir médicamente
sobre cada una de ellas. Y así, entonces, las embarazadas
y las parturientas, las puérperas y los neonatos, los infantes
y los adolescentes, los ancianos, las menopáusicas y los
murientes, por el solo hecho de estar atravesando una etapa especial
de sus vidas y en atención a unos riesgos presumibles que
se les han pronosticado, se encuentran sometidos de manera permanente
a un tutelaje científico particular. Ya los expertos no
se conforman con reparar lo dañado y reforzar los procesos
naturales, con prevenir degeneramientos y evitar secuelas: ha
sonado para ellos la hora de modelar y transformar la naturaleza
humana, dándole crédito a los sueños de la
razón. Por lo demás las acciones destinadas a la
educación para la salud, a la prevención y a la
mejora del medio ambiente, no alcanzan gran predicamento dentro
de una comunidad ya medicalizada y de una población profesional
con sobreabundancia de galenos y altísimo grado de especialización.
Con este breve recorrido hemos pretendido poner en
evidencia los efectos derivados de una medicalización progresiva
de la vida que se llevó a cabo dentro de los EB. Como resultado
final de este proceso se ha señalado el fuerte componente
ideológico que lo acompaña y pone en crisis no tanto
a la medicina propiamente dicha sino a las utopías médicas
y a las políticas sociales vinculadas con ellas en un pasado
próximo. Si se pretende superar tal limitación la
reformulación ha de alcanzar varias dimensiones entre las
que se inscriben la humanización de lo humano, la naturalización
de lo natural y la desmedicalización de la normalidad.
Sin embargo la década de los 80 nos ha familiarizado con
apelaciones a la descentralización, a la focalización
y a la privatización como herramientas técnicas
orientadas a disolver cualquier inconveniente en materia de política
social sanitaria, olvidando que la herida es aún mucho
más honda, pues el cuestionamiento último a su gestión
se dirige hoy a la operatoria del propio orden médico,
a sus promesas incumplidas e incumplibles y a la triple sustracción
que la biomedicina realiza separando al hombre de sí mismo,
de los demás y del universo para entronizar un saber residual
de carácter meramente anatómico y fisiológico.
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La Responsabilidad
Artículos publicados en esta serie:
|
| (I) | ¨Etica o etiqueta médica? (Jaime Landmann, N§90) |
| (II) | Responsabilidad médica (Humberto Casarotti, N§ 91) |
| (III) | Psicoterapia: derechos y obligaciones (Ma. Lucrecia Rovaletti, N§92/93) |
| (IV) | La Bioética (Ma. Teresa Rotondo, N§94) |
| (V) | Soborno: una eterna seducción (John T. Nooman, Jr., N§ 95) |
| (VI) | El dilema de una psiquiatra (Lise van Susteren, N§ 96) |
| (VII) | ¨Por qué (no) abstenerse? (Saúl Paciuk, N§ 98) |
| (VIII) | Los laberintos legales (Lise Van Susteren, N§ 99) |
| (IX) | Psicoética (Omar Franca Tarragó, N§ 102) |
| (X) | La venta de órganos humanos (Luiz da Silva, N§111) |
| (XI) | Democracia y corrupción (Bernardino Bravo Lira, N§114) |
| (XII) | Etica y Política (Rodrigo Atria, N§121) |
| (XIII) | Fundamento de la eticidad (Aída Aisenson Kogan, N§ 123) |
| (XIV) | La relación Médico/Paciente (José Portillo, N§ 132) |
| (XV) | Las condiciones de la Salud ( Norberto S. Baranchuk N§.136) |
| (XVI) | El discurso médico ( José Portillo, N§ 137) |
| (XVII) | Eutanasia en niños (Sergio Cecchetto, N§ 139) |
| (XVIII) | Fecundación asistida (Lidia A. de C£neo, N§ 140/41) |
| (XIX) | Calidad de vida ¨valor bioético? (Yubarandt Bespali, N§142) |
| (XX) | Un análisis feminista, Técnicas genéticas y de fertilización asistida (Cindy de Witt N§ 143) |
| (XXI) | El cuerpo de la ley (L. Achili N§144) |
| (XXII) | "Relaciones peligrosas"_ y da¤osas (Yubarandt Bespali, N§ 145) |
| (XXIII) | Etica y salud pública (José Portillo, N§ 146) |
| (XXIV) | Fecundación médica asistida, Técnica y valores (Patricia Digilio, N§149) |
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