Serie: La Responsabilidad (XXII)

"Relaciones peligrosas"... y dañosas

Yubarandt Bespali
En la década de los cuarenta, con "Cuéntame tu vida" la película interpretada por Ingrid Bergman, surgió un tema que otras películas explotarían años después: el de los psicoanalistas o psiquiatras que se relacionan eróticamente con sus pacientes.
Pocos años después de la muerte del fundador del psicoanálisis, quien describiera el fenómeno de la "erotización de la transferencia", aparece una película con buenas dosis de suspenso y romance. Reunió a un prestigioso director, Hitchcock, y dos estrellas de Hollywood en la historia de una psiquiatra, Ingrid Bergman, que se enamora de su paciente, Gregory Peck, sin que se observe en el guión ni el menor escrúpulo por la transformación de ese vínculo profesional en uno de pareja. Con "Cuéntame tu vida" (Spellbound") había surgido un tema que otras películas explotarían durante muchos años.

La visión de los medios masivos

Mucha agua ha corrido bajo el puente en la conciencia de los cuerpos profesionales y de los grupos de usuarios. Otros medios de difusión masiva ("Newsweek", "People") retoman el tema con otro enfoque. En 1992 el título de portada de "Newsweek" usa frases tan impactantes como "Sex Psychotherapy. Doctors Sleeping With Patients- A Growing Crisis of Ethical Abuse". El artículo de "People" toma su título, por cierto francamente alusivo al psicoanálisis, de otra película cinematográfica "Final Analysis", en la cual el galán-psicoanalista (Richard Gere) se mete en la cama nada menos que con (Kim Bassinger) la hermana de su paciente. El tema de los atractivos hermanos de pacientes también es explotado cuando una analista cuarentona y conflictuada con su marido (Barbra Streissand) mete sucesivamente en el diván y en su cama, a Nick Nolte. Claro que este guión moderno ya incluye elementos de sindrome post-traumático y una violación y un crimen encubierto en la biografía del atormentado paciente. En esa misma línea estaba Mia Farrow en "Zelig" de Woody Allen. Los periodistas que comentaron algunos de estos guiones señalaron con astucia que "en las películas, casi toda analista mujer sucumbe a los encantos del hombre en el diván", mientras que las estadísticas de la vida real plantean mucha mayor frecuencia de casos entre los terapeutas masculinos y sus pacientes femeninas. Sin embargo, haciendo abstracción de las frecuencias, las psicoterapeutas que las películas muestran son solitarias, se hallan en conflicto, necesitadas de afecto, lo que sí corresponde a algunos elementos situacionales frecuentes en las transgresoras de la vida real.

Recientemente, un insólito Bruce Willis, en el rol de terapeuta psíquicamente afectado por el suicidio de una paciente suya, en una película de suspenso con sucesivos crímenes asume la suplencia de su amigo como terapeuta de un grupo y, por supuesto, tiene relaciones con una misteriosa joven, expresión de una de las múltiples personalidades de un integrante del grupo. En suma, que al principio no sabe que su amante es paciente, pero después de resolverse el misterio del asesino, todo parece estar en orden y nadie se acuerda que ella era paciente de él (bueno, tal vez porque la hacía en otra de las múltiples personalidades.).

Los artículos periodísticos a los que hicimos referencia, surgen en 1992, luego que tomara estado público uno de los pocos casos de demandas contra mujeres psicoanalistas: ella 48 años, experta sobre dependencia en alcohol y drogas, hija y nieta de médicos, graduada en Harvard; él, estudiante de medicina, en tratamiento psiquiátrico y psicoanalítico, que se suicidó a los 28 años de edad. Los deudos demandaron a la psiquiatra por malpráctica, ésta alegó que gran cantidad de páginas manuscritas que la incriminaban eran solo anotaciones de sus fantasías sexuales contratransferenciales y no actos. Este caso sirve de introducción al tema que Paciuk desarrolló en ese mismo año en relaciones: "¨Por qué (no) abstenerse?" Este manejo en los medios masivos artísticos o de difusión, hace reflexionar que parece haber un problema discriminatorio de género. Las estadísticas muestran que los profesionales masculinos se involucran en relaciones con sus pacientes en mucho más del doble de casos que las profesionales, pero las películas o las revistas muestran más casos en que "ellas" se relacionan con sus pacientes. ¨Será que es más fácil mostrar a la mujer cediendo "a su naturaleza", a sus impulsos? ¨O acaso será que se espera menos protesta corporativa por esa imagen transgresora de la mujer que si los profesionales expuestos son hombres ? Las encuestas anónimas en que los terapeutas (psiquiatras, psicólogos) reconocen haber tenido relaciones con algún/alguna paciente, oscilan para EE.UU entre el 7% y el 10% de los hombres y el 1% al 3% de las mujeres profesionales. Visto desde el ángulo de los pacientes, el número de víctimas se acrecienta cuando los profesionales son masculinos, ya que el 50% de ellos tienen reincidencia con varios pacientes (en su enorme mayoría por vínculos heterosexuales, es decir que las parejas son pacientes femeninas).

Tentaciones antiguas

El Juramento Hipocrático establece que "Al visitar una casa, entraré en ella para bien de los enfermos, manteniéndome al margen de daños voluntarios y de actos perversos, en especial de todo intento de seducir a mujeres o muchachos, ya sean libres o esclavos." Los fundamentos de la ética médica que rigió desde la antigedad griega hasta nuestro siglo, ponían de relieve, en el momento iniciático de profesar como discípulo e integrante de la cofradía de los médicos, la necesidad de abstenerse de contactos sexuales con quienes se establece un vínculo profesional. El Juramento Hipocrático parte de la base que el conocimiento esotérico del que está munido el médico, no puede ser utilizado en contra del paciente. Reconoce la situación de desventaja, de vulnerabilidad del paciente. El médico no puede utilizar su investidura en daño del paciente, en respeto al principio bioético de No-maleficencia. Tampoco podría transitar a una actividad profana, cuando tiene una investidura sagrada, tal como expresan las invocaciones a los dioses que inician el Juramento. La ética clásica es una "ética de las virtudes", de origen generalmente revelado.

Respuestas actuales

La posición moderna de la ética clínica (que se originó en los países protestantes), es una "ética de situación" del paciente, respetando la libertad de conciencia de éste. Es una ética de la confianza, y de los derechos de los pacientes, respetando el principio bioético de Autonomía. Un ejemplo referente al tema que tratamos hoy, se presenta en 1991, cuando un Colegio de Médicos en Canadá a través de una comisión especial con amplísimos poderes, que evaluó el problema a través de una investigación anónima y pública de las relaciones sexuales médico-paciente. La norma deontológica emergente que aprobó en 1992 el Colegio fue denominada "Tolerancia Cero" a las transgresiones. La política aprobada fue considerar no éticas las relaciones de cualquier médico con su paciente actual, haciendo una diferencia respecto a los ex pacientes: en general, se mantiene un par de años de prohibición, con la excepción de los psiquiatras o psicoterapeutas, para quienes la prohibición de contacto sexual con sus ex pacientes es permanente. Se trata de un tema que está en discusión y elaboración e incluso a cambios de criterio por las asociaciones profesionales de varios países. Ciertos aspectos (relaciones con ex pacientes) motivaron uno de los simposios más activos del Congreso Mundial de Rio 93, por la discusión que se dio entre líderes académicos de la psiquiatría mundial. Las conclusiones fueron unánimes en el sentido de condenar como no éticas también las relaciones de psiquiatras con ex pacientes, ya que los elementos transferenciales no se extinguen con el tiempo. Un par de meses antes la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (APA) había extendido la prohibición ética de relacionarse sexualmente con los pacientes (tanto actuales como anteriores) a todos los casos. La relación médico paciente, según Lain Entralgo, se compone de cinco momentos: 1) Cognoscitivo (en el cual se arriba a un diagnóstico). 2) Operativo (referente a los procedimientos terapéuticos). 3) Social o histórico-social, delineado por las circunstancias históricas, tanto de la evolución de los conocimientos científicos, como de las circunstancias sociales: la Viena de fin de siglo pasado, o el actual fin de siglo con grandes cambios de mercado y problemas de inserción laboral profesional. 4) Eticorreligioso, es decir, aquél que dependía en la antigüedad de los juramentos religiosos y la iniciación del discípulo como médico, y que en los últimos siglos se basa en la deontología profesional. 5) Afectivo, al que caracteriza como de "camaradería médica". Considera que tiene formas ideales o canónicas pero también se puede desenvolver como formas "patológicas", entre las cuales podemos incluir las formas erotizadas de relación. Es aquí donde el maestro español ubica el dominio de la transferencia freudiana para toda forma de relación médico-paciente. En sus formas perversas, aparecen los abusos de la transferencia.

Transferencia y contratransferencia

La transferencia comenzó siendo descrita por Freud como una resistencia. La práctica psicoanalítica "creció a la intemperie. Y tanta fue su penuria, que debió transmutar los obstáculos y convertirlos en instrumentos que hicieran posible el tratamiento. Presentifica no lo ya vivido, sino precisamente lo no-vivido y representa la pervivencia de lo que no llegó a ser. Se supone en el terapeuta una cierta neutralidad hacia el paciente y la transferencia la pone a prueba. Si el terapeuta actúa lo transferido, entonces descubre en el paciente a un objeto de su propio deseo, alterando los supuestos bajo los cuales debiera conformarse la alianza terapéutica y no algo del orden de la cotidianeidad." (Paciuk, a). La transferencia designa, en psicoanálisis, el proceso en virtud del cual los deseos inconcientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad. La contratransferencia designa aquel conjunto de reacciones del analista frente a la persona del analizado y, especialmente, frente a la transferencia de éste (Laplanche y Pontalis). "La transferencia establece ese puente entre lo infantil y lo actual, ella nombra la repetición de ciertos prototipos infantiles en la actualidad, sin que sean visibles sus raíces en el pasado. La transferencia. actualiza el pasado, lo realiza en el presente. desplaza lo pasado sobre un personaje actual, `ignorando' las posibles diferencias entre ambos". (Paciuk, b). Si utilizamos cualquiera de los métodos modernos de ética clínica, sabemos que hay una etapa de evaluación técnica previa a la identificación de los valores éticos y a la evaluación del conflicto ético. Se puede llegar a discutir si las relaciones sexuales terapeuta-paciente constituyen una falta a la ética; o si se trata de una falta técnica, con consideración a la teoría de la técnica psicoanalítica respecto a la transferencia-contratransferencia. ¨Se trataría entonces de una transgresión a las reglas del arte, al indebido uso de una herramienta técnica, con propósitos no terapéuticos? ¨Se trata de una ética deontológica? Dice Mainetti que la deontología o teoría del Deber, representa una ética crítica, no religiosa, que ocupa el espacio normativo que en el curso de la historia han dejado la secularización y la legalización de la medicina. De algún modo, aunque el manejo de la transferencia en psicoanálisis o psicoterapia psicoanalítica sea un preciso tema técnico, al evitar las relaciones sexuales terapeuta-paciente, está presente el principio bioético de No-maleficencia, perteneciente al nivel de los valores éticos.

"Yo me abstengo, tú te abstienes."

Originalmente, la regla de la abstinencia no fue referida por Freud a las relaciones sexuales, sino a la privación: "hay que dejar subsistir en el enfermo necesidad y añoranza", impidiendo "que la cura se convierta en satisfacción sustitutiva". Rosa considera que la regla de abstinencia es un elemento de tipo técnico, que se ubica en el campo de la praxis. La abstinencia "fue entendida generalmente como una recomendación para que el paciente no recibiera del analista la satisfacción de sus demandas eróticas, y tiene su contraparte en la actitud del analista que debe rehusarse a cumplir los roles que el paciente intenta forzarle a cumplir. Esta regla tiene una contrapartida no formulada dirigida al analista, quien debe escapar de la posibilidad de satisfacer sus propios deseos en la persona del paciente. la interpretación como instrumento fundamental, excluye toda acción en la relación con el paciente." (Paciuk, relaciones 98:8-9) Para las relaciones terapéuticas o psiquiátricas en particular, uno de los aspectos principales de la neutralidad terapéutica es el referente a los valores religiosos, morales y sociales del analista. Siempre que el analista trate de ser maestro, modelo o ideal de su paciente, el trabajo analítico está en peligro: en vez de autonomía, podrá haber heteronomia, imposición de los valores de otro (Wallwork). Freud decía: "El analista respeta la individualidad del paciente y no trata de moldearlo de acuerdo a los ideales personales del médico, evita dar consejos y en lugar de eso trata de elevar el poder de iniciativa del paciente". Rechazando técnicas más directivas, agrega: "Rehusamos decididamente adueñarnos del paciente que se pone en nuestras manos, y estructurar su destino, imponerle nuestros ideales y formarle, con orgullo creador, a nuestra imagen y semejanza." (Freud, 1918).

Las transgresiones al encuadre terapéutico

Los mayores abusos de terapeutas sobre pacientes se dan en dos ámbitos (siempre constituyendo un abuso de poder): el abuso económico (y no solo con la explotación económica por interminables tratamientos a altos costos, sino por usar influencias o datos financieros confidenciales de los pacientes para realizar inversiones provechosas, obtener ventajas y prebendas y hasta empleos), o el abuso sexual. Las transgresiones sexuales se presentan en las siguientes formas: 1) Verbales: sea la conversación sobre las preferencias o fantasías sexuales del terapeuta, sea el piropo pretendidamente inocente, o las propuestas sexuales a un adolescente por su terapeuta de mediana edad, o a una joven psiquiatra por su analista. 2) Contacto físico inapropiado, el cual puede tener algunas variantes que plantean problemas propiamente técnicos (tal como el contacto físico en la psicoterapia de niños o de enfermos terminales). 3) Abusos por prácticas realizadas bajo "excusa terapéutica" (estimulación, masturbación en presencia, o multa, coterapeutas de pacientes femeninas que se vinculan homosexualmente con ellas para "mejorar sus inhibiciones sexuales"). 4) Al máximo extremo de los abusos sexuales, se encuentran todas las formas de actos perversos sexuales de los terapeutas que tomando como objetos a sus pacientes, y que han sido descritos en forma bastante menos frecuente. 5) El mayor número de actuaciones transgresoras corresponden a las relaciones sexuales, sean éstas homo o heterosexuales. Son conocidas predominantemente entre terapeuta masculino y paciente femenina, pero también las hay homosexuales femeninas o masculinas. Las distorsiones cognitivas que los profesionales han argido se parecen mucho a las que utilizan para racionalizar su comportamiento los paidofílicos ("que el paciente quería saber más sobre sexo", "que sería mejor la experiencia conmigo que con un extraño", "que ésta es una experiencia emocional correctiva", "que tener sexo profundizó el compromiso con la terapia", etc.) (Hankins et al.)

Percepción de los profesionales uruguayos

En un trabajo realizado con metodología antropológica (informantes clave y encuesta) en 1993, nos referimos a la percepción de profesionales uruguayos sobre el problema y a la recolección de relatos casuísticos conocidos por ellos. La opinión principal fue considerar no éticas las relaciones sexuales con pacientes. Enorme mayoría consideró que era igual de grave en los roles de psiquiatra o de psicoterapeutas, y una parte, acentuó la importancia si se trataba de un psicoterapeuta. Se preguntó si son igualmente no éticas con un ex paciente como con un paciente actual, y si se podría requerir un plazo mínimo de finalizado el tratamiento para considerarlo éticamente aceptable. Desde el punto de vista de la prevención de transgresiones en nuestro medio, el mayor problema a superar es la escasa importancia que el grupo montevideano encuestado pareció darle al problema ético de las relaciones con un ex paciente. Respecto a contraer matrimonio con ex pacientes, apenas la mitad respondió que era reprobable desde el punto de vista ético (adhiriendo al argumento que considera que el matrimonio eliminaría la asimetría de poder entre los protagonistas). Muy frecuentemente las relaciones sexuales se dan en coincidencia con problemas personales del terapeuta: "La estabilidad emocional del terapeuta influye sobre la situación. Cuando está mal, en dificultades, trata a los pacientes como amigos sociales", decía uno de nuestros informantes.

¨Cómo prevenirlo?"

El Código de Etica del Sindicato Médico del Uruguay, establece en su artículo 3.3: "Ser conciente de sus propios valores éticos, ideológicos, políticos o religiosos y no utilizar su poder para manipular desde un punto de vista afectivo-emocional, axiológico, económico o sexual." La educación ética de los profesionales y el conocimiento del tema y las medidas de prevención para evitar los riesgos son fundamentales. Los códigos de ética y la vigilancia de las asociaciones profesionales que han sido instituidas en los últimos años (Código de Etica del SMU, y de APU, Comisión de Etica de AUDEPP) o que están en vías de instrumentación inmediata en nuestro país en las asociaciones profesionales de psicólogos, significan un avance cardinal en nuestro país, tanto para la protección de los pacientes, como para las garantías que tiene el profesional para defenderse. En algunos otros países, las disposiciones deontológicas han tomado fuerza de leyes y son incorporadas a disposiciones legales o jurisprudenciales. No hay dudas que en primera instancia está respetar la dignidad humana del paciente, su autonomía. Asumir los compromisos de actuar con lealtad y responder a la confianza depositada fiduciariamente por el paciente en cada uno de los que trabajamos en el área de la salud.

Las señales de alerta

De acuerdo a la frecuencia con que se observan ciertas conductas que preceden a las relaciones sexuales entre terapeuta (o psiquiatra) y paciente, Simón recomienda: No establecer relaciones sociales con los pacientes; evitar los contactos físicos (con excepción del apretón de manos como saludo o despedida); mantener al máximo el lugar físico profesional, no innovado con lugares destinados a otros menesteres (por mucho que los alquileres de consultorios sean costosos, el paciente merece el respeto de ser tratado en un consultorio que no sea un dormitorio disimulado), nunca aceptar sesiones en lugares sociales tales como un bar o confitería; observar las reglas del contrato en los pagos, sin que interfieran pagos en especies o regalos (y menos aún "descuentos" cuando la relación se erotiza, tal como ha ocurrido en algunos casos); que el terapeuta no cuente sus conflictos propios (en especial, jamás contar los problemas actuales); observar los tiempos del contacto respecto de las sesiones; poner especial cuidado, por ejemplo en no atender a última hora a los pacientes cuya transferencia se ha erotizado, ya que la última hora es "factor de riesgo" en los casos evaluados estadísticamente.

Un problema de lealtades

Para los profesionales que reciben a un paciente que ha padecido abuso sexual por un anterior terapeuta, se plantea un dilema de conciencia respecto a la denuncia ante las asociaciones profesionales o incluso ante los tribunales. Las respuestas de los colegios profesionales o de las legislaciones en los lugares donde se ha legislado, pueden variar. Por ejemplo, en algunas asociaciones, el terapeuta que conoce de un paciente que ha padecido abuso, debe reportarlo a la asociación, en condiciones de confidencialidad, aunque el paciente no quiera denunciar. La asociación no tomará en cuenta esa primera denuncia, pero si llega una segunda denuncia sobre el mismo profesional sospechoso, procederá a investigar aunque no haya paciente denunciante. En algunos Estados de los Estados Unidos, donde hay legislación al respecto, las denuncias ante tribunales sólo reciben sanción legal si el abuso sexual ocurrió durante las sesiones terapéuticas. Algunos Estados plantean la obligación al terapeuta actual de denunciar solo si el paciente consiente, y otros, aunque la víctima no consienta. En California hay que proveer al paciente de un formulario y discutir con él sobre si hará o no hará la denuncia. En Wisconsin se responsabiliza al médico tratante, quien debe denunciar al colega que ha cometido la falta aunque el paciente-víctima no lo desee. Este sistema ofrece la máxima protección hacia la sociedad: la denuncia previene posteriores abusos del infractor, ya que las estadísticas han mostrado que es frecuente la reincidencia del mismo profesional. Pero por otro lado, aplicando el principio ético de no-maleficencia, hay que tener en cuenta que el paciente, que está acarreando las consecuencias del trauma, podría sentirse peor al revivir la situación o al tener que testificar contra el ex terapeuta. La víctima se puede sentir temerosa de castigo por el terapeuta actual, como si éste fuera una figura parental. Y en este sentido, que las denuncias ocurran solo cuando el paciente desea hacerlas, parece ser una opción más rehabilitadora para el paciente quien padece las consecuencias del daño psíquico (las cuales son probadas por numerosos estudios científicos), como consecuencia de contactos sexuales con su médico o terapeuta anterior. No se escapa a una meditación reflexiva, que las sanciones corporativas o legales a estas conductas abusivas de los terapeutas tienen beneficiosas consecuencias para la dignidad y la salud mental de los pacientes. Pero también hay repercusiones sociales negativas, por las excesivas precauciones que en lo sucesivo toman los profesionales, para protegerse contra las demandas (rechazando, por ejemplo ciertos tipos de pacientes portadores de las patologías que más frecuentemente aparecen en los casos de relaciones sexuales terapeuta-paciente, pero que a veces son los más vulnerables o necesitados de psicoterapia). Al conocer las consecuencias de una práctica psicoterapéutica "defensiva" en aquellos países donde el contacto sexual se sanciona, parece importante jerarquizar como de mayor impacto preventivo los aspectos formativos, integradores, que tiene la incorporación de valores éticos fundamentales en la formación técnica y en la educación continua de los terapeutas, sería ésta la más eficaz forma de prevención de estas transgresiones éticas.

Referencias

  1. BESPALI, Y. "Percepción de los profesionales uruguayos sobre la ética y las relaciones sexuales con pacientes". Resúmenes de las II Jornadas Científicas en Psiquiatría, octubre 1993: 17-18.
  2. BESPALI, Y. "Etica, responsabilidad y las transgresiones profesionales abusivas" en: AUDEPP "Intervenciones psicoanalíticas" 1994. Ed. Fin de Siglo. Montevideo: 643-650.
  3. FREUD, S. "El Malestar en la Cultura". (1912).
  4. FREUD, S. "Los caminos de la terapia psicoanalítica" (1918).
  5. HANKINS, G., VERA, M., BARNARD, G & HERKOV, J. "Patient-Therapist Sexual Involvement: A Review of Clinical and Research data" 1994. Bull Am Acad Psychiatry Law, vol. 22(1): 109-126.
  6. LAIN ENTRALGO, P. "Antropología médica". Salvat, Barcelona, 1984. 510 pp.
  7. PACIUK, S. "Transferencia: lo no pasado" 1992. Relaciones n§ 92/93: 13-14.
  8. PACIUK, S. "¨Por qué (no) abstenerse?" Relaciones n§ 98. Julio 1992: 8-10.
  9. ROSA, J. "Abstinencia y neutralidad" 1989. Rev. Psicot. Psicoanalit. III (1): 39-44.
  10. SIMON, ROBERT. "Treatment Boundary Violations: Clinical, Ethical, and Legal Considerations". Bull. Am. Acd. Psychiatry Law. Vol. 20, n§ 3: 269-288, 1992.
  11. SMU. "Código de Etica Médica". Abril de 1995. Sindicato Médico del Uruguay. Montevideo. 63 p.
  12. WALLWORK, ERNEST. "Psychoanalysis and Ethics". Yale University Press, New Haven & London, 1991. 344 p.
  13. WPA. Section Symposium "Almost always unethical?: Sex with patients. 9th World Congress of Psychiatry Abstracts, Rio de Janeiro, June 12, 1993: 514.

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