Serie: Freudiana (XLIV)

Psicoanálisis en el hospital

Daniel Zimmerman

El hospital público no interroga solamente al psicoanálisis; interroga también al propio psicoanalista. Exige al primero abrirse a la crítica de sus fundamentos; apremia al segundo a responder por la lógica su proceder. ¿Cuáles son los medios con los que opera el análisis? Contextos inusuales, condiciones novedosas, ¿imponen variaciones a su práctica?

En la conferencia "Los caminos de la terapia psicoanalítica"⁽¹⁾, leída en el congreso de Budapest en 1918, Freud bosquejó nuevos rumbos para la aplicación de su método. Cinco años más tarde, insistía: Si el psicoanálisis, a la par de su importancia científica, tiene valor como procedimiento terapéutico, si puede ayudar a quienes sufren ante las demandas de la civilización, su ayuda debería ser accesible también a la gran población imposibilitada de pagar al analista por su ardua labor. Y agregaba a renglón seguido: Esto parece ser una necesidad social particularmente en nuestro tiempo en el que el estrato intelectual de la población, especialmente propenso a la neurosis, se hunde irresistiblemente en la pobreza.

Con estas palabras, Freud prologó el Informe de la experiencia desarrollada entre marzo de 1920 y junio de 1922 por el Policlínico psicoanalítico de Berlín⁽²⁾… Aquel proyecto intentó llevar a la práctica el anhelo expresado por Freud: hacer accesible el psicoanálisis a un mayor número de personas, en especial a aquellos que no pudieran costearse un tratamiento; y, además, proveer un centro para la enseñanza y el entrenamiento de los analistas. Tomaremos aquella experiencia pionera como punto de partida para avanzar en las cuestiones que hoy nos ocupan.

Una "muy grata" variante

El Informe⁽³⁾ da cuenta de haber asistido cerca de 700 consultas, en un rango de edad entre los 6 y los 67 años, y de una extracción social que incluyó desde operarias de fábrica y empleadas domésticas a la hija de un general, e incluso un político muy influyente. Aclara que, con el tiempo, la población trabajadora disminuyó en favor de un predominio de la clase media baja.

Durante esos dos años, se llevaron adelante 130 análisis, con una frecuencia de tres o cuatro sesiones semanales, y más también en algunos casos graves. El Informe se acompaña de diversos cuadros según duración y resultado de los tratamientos; edad, ocupación, diagnóstico de los pacientes. Pretende responder de esta manera a quienes reprochan a la investigación psicoanalítica su falta de estadísticas.

El director, Max Eitingon refiere que el tiempo fue uno de los problemas centrales que se presentaron en la experiencia. Aunque la intención original fue reducir la duración de las sesiones a media hora, la idea fue muy pronto descartada. Se ensayaron entonces alternativas para acelerar o acortar los tratamientos que resultaron igualmente infructuosos. Eitingon se disculpa: Aún no hemos encontrado la adecuada aleación para el oro del análisis que Freud sugería en Budapest.

Uno de los puntos de mayor preocupación entre los propios colegas, fue el manejo de los honorarios. El Policlínico se hizo cargo de los sueldos del plantel de analistas. En lo concerniente a los pacientes, Eitingon invoca nuevamente la conferencia de Budapest: allí Freud sostenía que en proyectos de esta índole los tratamientos serían gratuitos. Sin embargo, tal idea no fue adoptada como principio por el Instituto: "por motivos prácticos y educativos, esperamos que nuestros pacientes paguen tanto como ellos piensan que pueden pagar; cuando afirman que no pueden hacerlo, confiamos en su palabra y no les negamos tratamiento. Así, análisis no remunerados y análisis de honorarios considerablemente altos son conducidos a la par en el Policlínico".

Eitingon observa cierto efecto de este procedimiento que, a su juicio, podría resultar favorable: "cuando permitimos a sujetos neuróticos pagar poco o nada, estamos por un cierto tiempo actuando conforme al rol (generalmente del padre y en algunos casos también de la madre) que el paciente nos impone en la transferencia; y nos ajustamos a ese papel hasta el momento adecuado para inducirlo a renunciar a ese juego infantil". Teniendo esto en cuenta, el número de quienes acceden al análisis podría ser ampliado, poniendo a prueba un dispositivo que, según Eitingon, se relaciona con el método de psicoanálisis activo postulado por Ferenczi.

Otra iniciativa, reservada para casos apropiados, y con una finalidad "principalmente práctica y terapéutica", fue la instrumentación del "análisis fraccionado": cuando un paciente presenta cierta mejoría y en medida considerable ha alcanzado eficiencia y capacidad para vivir, se interrumpe el tratamiento; es invitado entonces a poner a prueba los logros obtenidos y a intentar mantenerlos. Si no resulta suficiente, puede regresar. De esta manera, asegura Eitingon, el tratamiento avanza más rápidamente, se obtiene una mejoría de alcance mayor y una cura final.

El director del Instituto expresa finalmente su satisfacción por la labor realizada, al tiempo que reconoce: "no consideramos el método psicoanalítico del Policlínico la forma superlativa de nuestra terapia, pero ciertamente constituye una muy grata variante".

Eficacia del psicoanálisis

En 1930, a diez años de su fundación, Freud reconoció al Instituto el mérito de habilitar el acceso al psicoanálisis a la población general, inaugurando a la vez un centro para la enseñanza y la experimentación analítica bajo condiciones nuevas⁽⁴⁾.

Frente a tales novedosas condiciones, el Policlínico centró su interés en diseñar variaciones del procedimiento habitual; su propuesta, aunque impregnada de teoría analítica, apeló a criterios esencialmente prácticos. ¿Eran éstos los caminos que Freud vislumbraba?

Lo que la investigación analítica debe profundizar, esclarecer, es en torno a qué se desenvuelve el movimiento de la cura.

La responsabilidad que corresponde al psicoanalista en su operación es la de introducir al sujeto en el orden del deseo. En consecuencia, toda tentativa de hacer más "activa" su intervención resulta siempre engañosa.

El psicoanálisis pone en cuestión el apresuramiento en concluir. El propio Freud era tajante al respecto: no hay otra manera de abreviar los tratamientos que seguirlos según las reglas. Plantear la eficacia de una cura según la rapidez con que son obtenidos sus efectos, no hace más que convalidar los efectos propios de la sugestión.

La curación en un análisis llega por añadidura. Claro está que ello no implica desprecio o indiferencia del analista respecto de la mejoría del paciente. Por el contrario, es un principio que lo resguarda del furor sanandi.⁽⁵⁾ El psicoanálisis cuestiona el concepto mismo de curación: no pretende restituir al paciente a un estado primero, sino a mejorar su posición subjetiva.

¿Dónde situar, entonces, el límite donde el analista debe actuar? ¿a qué debe responder? Debemos recordar en este punto la distinción, tan simple como decisiva, entre la demanda y el deseo, la estructura de falla que existe entre una y otro. Responder desde una posición diferente de aquella donde es requerido: allí encontramos la originalidad de la intervención del analista.

Deseo del analista

El analizante encamina sus pasos al hospital para acudir a una cita ¿con quién?; ¿a quién otorga su confianza cuando comienza a hablar? El se dirige, formula su demanda, al Sujeto supuesto Saber.

La transferencia se establece a partir del soporte fundamental que constituye el Sujeto supuesto Saber. Su juego se despliega a condición de que esta función pueda ser encarnada en alguien a quien, al suponerle saber, también se le supondrá ir al encuentro del deseo inconciente. Así, entonces, la transferencia afirma el encuentro del deseo del paciente con el deseo del analista⁽⁶⁾.

El analista no sugiere ni convence; tampoco enseña o dicta al analizante su deseo. Todo lo contrario: se hace el deseo del analizante para conducirlo a su fantasma original. ¿Qué tiene un analista para dar? Ninguna otra cosa más que su deseo. El propio análisis y la formación teórica le enseñan que el eje de su operatoria es aquél que Lacan designa como deseo del psicoanalista. Un deseo abierto a la sorpresa, advertido de que hay algo que no puede no evitar.

El contexto hospitalario confronta al analista con lo imposible de su práctica; a saber, lo abrupto de lo real.

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