Serie: Freudiana (XLIV)

¿Nuevas patologías o cambio en la escucha de los analistas?

Carlos Sopena

¿Qué alcance tienen ciertas modificaciones en la patología y en las demandas de tratamiento que se observan en los últimos años? Los cambios registrados, ¿son especialmente significativos o entran dentro de los cambios lógicos que se producen en cada época? ¿Se trata de nuevas sintomatologías verdaderas o de antiguos fenómenos clínicos bajo nuevas apariencias? ¿Somos los analistas quienes al modificar nuestros puntos de vista abordamos la clínica bajo otras perspectivas y apreciamos otro tipo de fenómenos?

Nos preguntamos en qué consisten y a qué son debidos esos cambios, si son de tal índole que podría llegar a cuestionar la clásica división de los cuadros clínicos en neurosis, perversiones y psicosis, tal como la estableció Freud. Por último, plantearemos si serían necesarias algunas modificaciones del método analítico para abordar las supuestas nuevas patologías.

Cuando cambian los tiempos…

A nadie puede sorprender que se hayan registrado cambios en este terreno. La obra de Freud estuvo necesariamente ligada a las circunstancias sociales e históricas de su época, lo cual no significa que debamos relativizar sus hallazgos. La práctica clínica del psicoanálisis y sus desarrollos teóricos no pueden ser separados del entorno y la época en que se realizan, y han cambiado mucho en el curso de este siglo.

El tema que nos ocupa no es nuevo, puesto que ha sido discutido en distintas oportunidades. En un rapport al 29 Congreso Internacional de Londres, en 1975, Leo Rangell, ex Presidente de la API, refiriéndose al tema Psicoanálisis y cambio, decía lo siguiente: "Muchas cosas han cambiado: a) en lo que observamos; b) en el instrumento técnico que utilizamos en nuestras observaciones; c) en lo que pasa en el espíritu de los analistas cuando escuchan a sus pacientes e interpretan sus discursos; dicho de otra manera, en la teoría psicoanalítica misma".

Y agregaba: "El paciente en la actualidad, teniendo en cuenta las costumbres y la cultura de los nuevos tiempos, se presenta de un modo diferente. Se diría que es de otra especie, tanto es diferente en su aspecto, en sus síntomas, como en su actitud hacia sus síntomas. Si las formas y el estilo de los síntomas han sido siempre diferentes en distintas culturas, también cambian cualitativamente cuando las culturas cambian" (Rangell, L., 1975).

La sintomatología varía con los tiempos, se renueva, lo que le permite cumplir su función. En los comienzos, Freud era exageradamente optimista en cuanto a las posibilidades terapéuticas del psicoanálisis. En Las perspectivas futuras de la terapia analítica (Freud, S., 1910), el entusiasmo despertado por los logros de la novel ciencia lo lleva a figurarse que con el progreso del conocimiento psicoanalítico se haría notorio para todo el mundo el sentido general de los síntomas, por lo que la condición de enfermo se volvería inviable. Imaginaba por entonces que al ser elucidados los secretos de los procesos anímicos ya no sería posible ocultar algo y que todo síntoma encontraría inmediatamente su interpretación.

Es posible entonces que uno de los motivos por los que los síntomas cambian sea para no volverse demasiado conocidos y transparentes a la comprensión, en cuyo caso dejaría de realizar su función de expresar un conflicto y a la vez ocultarlo.

La ilusión de llegar a dominar los síntomas a través del conocimiento de sus mecanismos psíquicos es de un orden semejante al afán clasificatorio, que trata de mantener la creencia de que podremos apoderarnos del objeto del conocimiento. La clasificación de los distintos tipos de patologías y sus síntomas es un criterio más médico que psicoanalítico, que pretende definir qué es lo sano y qué es lo enfermo, en un esfuerzo por alcanzar delimitaciones tranquilizadoras.

Cuando nos preguntamos si ha cambiado la patología, o la vigencia de la teoría de las neurosis, el problema con el que nos encontramos es que no tenemos un objeto de observación y estudio empíricamente dado, que nos permita apreciar y evaluar sus alteraciones. Como lo ha señalado M. Leivi, la neurosis y sus síntomas no son objetos naturales, separables empíricamente, sino construcciones conceptuales que, con los elementos de la teoría, intentan delimitar y dar cuenta de un conjunto de situaciones clínicas a las que diferencia de otras, que quedan excluidas (Leivi, M., 1993).

Si bien al psicoanalista le interesa llegar a establecer un diagnóstico durante las entrevistas preliminares, para saber cómo orientar la cura, sabe muy bien que ese diagnóstico es provisorio y que solo podrá ser formulado con certeza al final del tratamiento.

Debemos diferenciar lo que es del registro de los fenómenos y lo que es del registro de lo interpretable en el marco de un análisis, y que es difícilmente clasificable. A la gran complejidad del psiquismo humano se añade el hecho de que cada caso es particular; es un hecho único, personal e intransferible, que no puede generalizarse ni hacerse extensivo a otros.

En Inhibición, síntoma y angustia, Freud se refiere a la diversidad de los fenómenos de la neurosis obsesiva y admite la imposibilidad de hacer un tipo de ella, concluyendo que no hay un solo tipo de neurosis obsesiva sino tantos como pacientes obsesivos existen.

Disponemos de una serie de nombres para definir y diferenciar el conjunto de los fenómenos clínicos, pero la dificultad está en hacer entrar ahí al sujeto, que es rebelde a la clasificación. El individuo, como singularidad, es en cierta forma imposible de nombrar y se escapa del cuadro de la clínica.

Los cambios en la psicopatología

Como es lógico, existe división de opiniones a la hora de valorar la significatividad de los cambios de la clínica. Algunos analistas relativizan los cambios y su avance. Leo Rangell, por ejemplo, en el rapport anteriormente citado, afirmaba que los cambios del ambiente solo tienen un efecto superficial y que no afectan las leyes o mecanismos del psiquismo. El fondo de la naturaleza humana no cambia en un corto lapso sino después de una lenta evolución, y la importancia de las modificaciones psíquicas decrece cuando nos alejamos de las capas superficiales para ir hacia las profundidades.

Para otros analistas, el único hecho cierto es que los síntomas cambian y adquieren la fisonomía de la época, mudando su forma de aparición, por lo cual podemos encontrarnos con nuevas formas de existencia de antiguos síntomas.

Son muchos los que ponen el énfasis en el cambio en la escucha de los analistas, que actualmente tratan de abordar con la interpretación sintomatologías que antes desdeñaban o les pasaban desapercibidas. Si la neurosis no es un objeto natural, como decíamos antes, sino una construcción conceptual, es factible pensar que los cambios que puedan producirse en la psicopatología no son ajenos a la forma de escucharla. Hay una relación dialéctica entre la observación y la elaboración teórica, que hace indisociables a las nuevas realidades clínicas de las nuevas maneras de pensarlas.

El psicoanálisis es un saber constituido y un saber en vías de constitución, que se renueva constantemente tratando de extender su campo, profundizar sus conceptos y hacer su autocrítica. Es lógico el empeño en alcanzar otros niveles psíquicos inaccesibles en principio, en los que se anuda el sentido para el sujeto. El analista trata entonces de dar una representación a aspectos muy primitivos, aún no simbolizados, que algunos llaman psicóticos. Freud fue modificando sus construcciones teóricas buscando superar los obstáculos que iba encontrando en la clínica, y tratando de aproximarse a la realidad psíquica más inaccesible: el ello, por ejemplo, que no conciente representaciones, o el yo inconciente, que nos remite a las profundidades insondables del ser.

Los analistas que se muestran más sensibles a las modificaciones de la sintomatología de los nuevos pacientes, han observado una menor incidencia de los síntomas de conversión histéricos, por ejemplo, y que las neurosis en general tienden a ser sustituidas por patologías más severas, relacionadas con alteraciones del yo o perturbaciones del narcisismo. Los trastornos narcisistas vendrían entonces a prevalecer sobre la conflictiva edípica, que Freud consideró como el complejo nuclear de las neurosis.

Emergen nuevas patologías que ponen de manifiesto narcisismos heridos o mal constituidos, falsas personalidades o estados límite, que presentan todas ellas como denominador común una dificultad para representar la conflictiva psíquica, y que se asemejan a la imposibilidad de simbolizar traumas insoportables que se observa en los psicóticos. Se trata de pacientes que no son psicóticos ni perversos, aunque la represión y la negación juegan un papel poco importante en su vida psíquica, en provecho de la renegación.

La conversión histérica, que parece haber existido desde tiempos inmemoriales y que ha estado relacionada con el nacimiento del psicoanálisis, parece haber disminuido considerablemente en los últimos años. El florecimiento de parálisis, de contracturas, de anestesias y de dolores, que ha sido la forma sintomática por la que los histéricos han respondido a las expectativas de los médicos de fines del siglo pasado, parecen en tren de desaparición o de sustitución por otros síntomas o patologías.

Los clínicos que han advertido una disminución de las conversiones histéricas, encuentran que se han incrementado las actuaciones (acting-out) y las afecciones somáticas, que hacen desaparecer la especificidad del mecanismo de la conversión. El síntoma es una metáfora, sustitución posible de un sentido, y expresa una capacidad de simbolización -aunque no por la palabra- que forma parte del proceso de creación del síntoma. Los fenómenos somáticos significan, en comparación con el síntoma conversivo, una pérdida de organización y de complejidad psíquicas, y no son, como este último, una formación del inconciente interpretable.

Uniformización y des-subjetivación

¿A qué puede ser debido este empobrecimiento psíquico de los nuevos pacientes, que puede llegar al extremo de cuestionar su analizabilidad? Si buscamos un origen traumático a la patología que aqueja al hombre contemporáneo, somos llevados a pensar que sus padecimientos están relacionados con la cultura científico-técnica o tecno-científica de nuestra época. El desarrollo de la tecnología, positivo en muchos sentidos, produce también un impacto que tiene verdaderos efectos traumáticos sobre los individuos. Los progresos de la tecno-ciencia hacen posible modificar las condiciones de trasmisión de la vida, el control y la manipulación de las diversas etapas de la procreación y la manipulación de los límites de la vida.

A esto debemos añadir lo que se ha dado en llamar la banalización medicamentosa. El consumo de determinados medicamentos convertidos en elixires de la felicidad es cada vez más corriente. El hombre contemporáneo es así estimulado a negar su posición subjetiva, no tomando en cuenta la dimensión del inconciente. No hay lugar para el sujeto, ni para el alma, en el discurso tecno-científico. El psicoanálisis propende, en cambio, a posibilitar la reapropiación subjetiva manteniendo abierta, viviente, la dimensión del inconciente.

No podemos ignorar el papel fundamental de la cultura en el desarrollo psicológico de los individuos y de los grupos humanos. El ser humano nace en un medio cultural y en él debe desarrollarse, de tal manera que la propia estructura subjetiva se expresa en una forma cultural. La cultura tiene, pues, bajo este aspecto, una función eminentemente positiva.

Sin embargo, Freud hizo hincapié en el malestar en la cultura, que exige un renunciamiento pulsional e impone un orden colectivo. La cultura es un conjunto complejo de representaciones socialmente instituidas, un orden que produce malestar, ya que, como todo orden, termina siendo opresivo para el individuo. Cada forma de civilización, cada modo de organización política, ejerce presiones para asimilar al individuo a una masa humana, lo que comporta una tendencia a la uniformización y a la des-subjetivación.

El individuo no puede vivir ni desarrollarse fuera de la cultura ni tampoco en una unión perfecta con ella, que equivaldría a una indiferenciación del ser y su medio, convirtiendo al sujeto en un objeto inanimado. Lo que diferencia al ser del medio lo define como entidad distinta, como ser viviente, mientras que los movimientos hacia la fusión con el medio son movimientos hacia la muerte.

Freud nunca ha propuesto como finalidad de la cura la adaptación al medio o el alcanzar un modelo de normalidad generalizable, ni elaboró una teoría del psiquismo normal. Solo trató de liberar las capacidades de amar y de trabajar del individuo, defendiéndolo de las fuerzas que se oponen a su realización: sociedad, cultura, ideales, moral, otros hombres, etc.

En determinados casos, el individuo solo atina a manifestarse a través del sueño, de la fantasía, de la transgresión o de la enfermedad. Otros logran liberarse en cierta forma de la opresión del conjunto de representaciones establecidas, del discurso colectivo, y consiguen integrarse creativamente en la sociedad, pero al precio de sostener siempre una tensión. Esta tensión está presente en todo proceso creativo, que más que anular o superar el conflicto lo sostiene en un combate permanente.

En la práctica clínica Freud siempre insistió en que lo fundamental era tener muy en cuenta la singularidad de cada caso. Cada paciente es único, y es por eso que, como dice J. Kristeva, "un analista que no descubra, en cada uno de sus pacientes una nueva enfermedad del alma, no lo escucha en su verdadera singularidad" (Kristeva, J., 1993).

La singularidad de cada sujeto es lo más amenazado por la cultura tecno-científica de nuestra época, por lo generalizable y homogeneizante de los efectos del discurso científico. H. Monteverde sostiene que los analistas de hoy nos hallamos frente al desafío de articular los efectos homogeneizadores de malestar del discurso científico en una clínica de lo particular (Monteverde, H., 1997). Esto significa que a los psicoanalistas no nos incumben tanto los efectos generalizables que los cambios culturales tienen sobre el hombre contemporáneo, como la particularidad del malestar de cada sujeto, que está relacionado con la singularidad de su historia y de sus fantasías. Particularizar el malestar es la tarea ética del psicoanálisis. Y ésta no es una meta terapéutica o una tarea específica de los tiempos que corren, sino que ha sido la de todos los tiempos.

Narciso y Edipo

Otro tema que se plantea es si los cambios en la psicopatología cuestionan la teoría de las neurosis y el papel del complejo de Edipo. En los nuevos pacientes a que venimos refiriéndonos daría la impresión de no estar constituido o, al menos, es más difícil apreciarlo, el juego entre el deseo y la defensa, el conflicto intrasubjetivo que es el eje de la analizabilidad.

El problema que se le plantea en estos casos al psicoanalista es determinar si estas supuestas nuevas patologías, consideradas como trastornos narcisistas de la personalidad, requieren una modificación del método, en el sentido de intentar una reparación de las heridas o carencias narcisistas a través de intervenciones comprensivas o de apoyo por ejemplo, o si un posible reordenamiento del psiquismo de estos pacientes solo podría lograrse a través de la articulación de lo narcisista con la problemática edípica.

Resulta difícil concebir que se pueda abordar directamente la narcisista y lograr una restructuración psíquica con la exclusión del complejo de Edipo y el de castración. Soy de los que piensan que solo a través de lo neurótico podemos acceder a las patologías que desbordan el modelo neurótico.

Frecuentemente se vincula al Edipo con las neurosis y al narcisismo con las psicosis. Sin embargo, la alternativa entre Narciso o Edipo, como términos excluyentes, es un error en el que se incurre al no tener en cuenta que existe una verdadera dialéctica entre ambos. Hay un narcisismo del Edipo y de las neurosis que es muy evidente. En realidad, arribar a la triangularidad edípica no implica dejar atrás el narcisismo. Es la disolución del complejo de Edipo lo que marca el pasaje de las relaciones de objeto narcisistas, que son reflejos del propio yo, a las relaciones con otros verdaderos. Las elecciones de objeto edípicas no solo son incestuosas sino que también son narcisistas (Slepoy, N., 1993).

La gravedad, real o aparente, de algunas perturbaciones histéricas pueden llevar a dudar si se trata de un caso de neurosis o de una afección más seria. La frecuencia con que los pacientes que consultan en la actualidad plantean problemas de identidad, puede producir dudas semejantes. Sin embargo, la búsqueda de la identidad propia, del lugar propio, de saber quién es uno mismo, ocupa en mayor o menor grado a todos los seres humanos. Los histéricos no hacen excepción a esta problemática sino que la acusan marcadamente, como puede apreciarse en ciertos momentos críticos en que los sobrecogen la angustia de despersonalización o los sentimientos de irrealidad. Esto último ha llevado a algunos clínicos a aproximar la histeria a las psicosis o a los estados límite. No obstante, hay que tener en cuenta que la angustia de despersonalización solo puede experimentarla quien esté suficientemente personalizado y que los sentimientos de irrealidad denotan que no se ha perdido completamente el juicio de realidad.

En la histeria el Edipo mantiene su papel estructurante aún en las fases regresivas, y el funcionamiento de la represión permite mantener diferenciados los procesos concientes de los inconcientes. Con la salvedad de que no existen fronteras nítidas y tranquilizadoras entre las neurosis y ciertos fenómenos que habitualmente son considerados como psicóticos, no cabe duda de que la histeria es una neurosis cuya conflictiva no es debida a una patología en la constitución de la identidad a nivel de la identificación secundarias relacionadas con el complejo de Edipo. Los histéricos presentan una problemática de la identidad sexual, derivada de su particular ubicación en la situación edípica y de su también particular modo de relacionarse con el deseo.

Hay una primacía de la estructura de la enfermedad sobre los síntomas. Los síntomas de la histeria no cesan de cambiar en su forma, pero su mecanismo no ha cambiado. La descarga a través del cuerpo de la energía libidinal que ha sido separada de la representación, tempranamente descrita por Freud, sigue siendo una explicación válida en la clínica actual.

Metas terapéuticas

Considero que los cambios que se vienen observando en la sintomatología no cuestionan la vigencia teórica y clínica de las neurosis ni requieren alteraciones en el método psicoanalítico.

La meta terapéutica del psicoanálisis consistía en un principio en hacer conciente lo inconciente, para liberar a la libido de sus fijaciones y represiones. En la 28ª Conferencia de introducción al psicoanálisis (Freud, S., 1917), es explicitado el mecanismo de la curación. Freud dice allí que el neurótico es incapaz de gozar y de producir; de lo primero, porque su libido no está dirigida a ningún objeto real, y de lo segundo, porque tiene que gastar una gran proporción de su energía restante en mantener a la libido en estado de represión y defenderse de su asedio. Sanaría si el conflicto entre su yo y su libido tocase a su fin y su yo pudiera disponer de nuevo de su libido. La tarea terapéutica consiste en desasir la libido de sus provisionales ligaduras sustraídas al yo, para ponerla de nuevo al servicio de éste.

La toma de conciencia es fundamental para poder eliminar el circuito de la represión, de manera que la libido no pueda sustraerse al yo mediante la huida al inconciente. El fin del método analítico es hacer conciente el deseo pulsional latente y superar la resistencia para que él sea reconocido.

En síntesis, el sufrimiento neurótico se debe a que la libido permanece fijada al inconciente. El fin del método analítico es hace conciente el deseo pulsional latente y superar la resistencia para que él sea reconocido.

En síntesis, el sufrimiento neurótico se debe a que la libido permanece fijada a objetos fantasmáticos tomados de la infancia. La curación pasa por la reapropiación por parte del sujeto de sus potencialidades pulsionales, para que pueda hacer con ellas algo en la realidad. Hay que liberar a la libido desligándola de las imagos parentales sepultadas en el inconciente, para devolverla a la influencia del yo.

Para el neurótico la realidad no resulta insoportable porque se refugia en la fantasía, lo que comporta un cierto repliegue narcisista y una falta de compromiso con la realidad. El síntoma fundamental de la neurosis está relacionado con el mundo fantasmático y lo que produce el síntoma y la enfermedad es la estructuración de las fantasías del sujeto. La fantasía, que tiene un papel organizador fundamental en la vida psíquica, puede bajo ciertas condiciones convertirse en refugio y prisión de la libido, que queda atrapada en un mundo interior de ensoñaciones fantasmáticas de realización omnipotente e irreal del deseo.

En su vertiente patológica, la fantasía puede convertirse en un fenómeno regresivo que impide toda evolución del sujeto, al retenerlo en un mundo imaginario, poblado de figuras tomadas del mundo infantil. La finalidad terapéutica del análisis, consisten entonces en conseguir que el paciente renuncie a la fantasía y a sus satisfacciones secretas para sustituirlas por otras formaciones imaginarias y otras acciones en la vida, para alcanzar otras formas de satisfacción en la realidad.

La fantasía tiene poder patógeno en la medida que funciona como grupo psíquico separado. Uno de sus destinos es convertirse en algo encapsulado y estático, apartado de las vicisitudes de la realidad y del resto de la vida psíquica. En la fantasía el neurótico permanece indisolublemente unido al objeto edípico y narcisista, lo que le proporciona no solo satisfacciones imaginarias compensatorias sino que también le permite conservar una cierta organización que funciona como soporte fijo de la identidad, al margen del tiempo y de la realidad.

El análisis se propone como tarea la reintegración de la fantasía a través del vínculo asociativo con el resto de la vida psíquica, restableciendo el juego simbólico que abre la vida fantasmática a nuevas y diferentes formulaciones y permite al sujeto encontrar su singularidad y advenir como sujeto de una historia a reconstruir en el análisis.

La movilización del mundo fantasmático y la de la libido se logra al articular el goce fantasmático con el resto de las tendencias del sujeto, para que no permanezca como una forma de satisfacción independiente y al margen de la realidad.

No hay que perder de vista que la fantasía, refugio patógeno ante las exigencias de la realidad, es también, paradójicamente, lo que permite mantener el vínculo con la realidad. Si bien el neurótico pierde en parte su relación con la realidad, sin embargo de ningún modo ha roto su relación erótica con las personas y con las cosas, porque la conserva en la fantasía. Esto quiere decir que ha sustituido a los objetos reales por otros imaginarios, procedentes de su memoria, situación que es conocida con el nombre de introversión de la libido, que podríamos decir que es característica de las neurosis. La fantasía, al mantener el vínculo libidinal de pertenencia al conjunto humano, impide que el neurótico caiga en la psicosis.

La apropiación subjetiva

Los trabajos que Freud escribió entre 1920 y 1923 introdujeron modificaciones importantes, tanto teóricas como en la práctica clínica. Si la primera tópica es una figuración del aparato psíquico en la que se plantea una teoría de la memoria inconciente, la segunda tópica introducida en El yo y el ello es ya una teoría de la personalidad. El psicoanálisis es considerado como un instrumento destinado a posibilitar al yo la conquista progresiva del ello, que es la parte omnipotente, asocial, que rechaza la realidad y solo busca su satisfacción, para lo cual no duda en recurrir a la alucinación.

Con la segunda tópica la organización de la subjetividad pasa a primer plano. Se produce un deslizamiento desde lo pulsional hacia la personalidad en general. La liberación de la libido dará paso al advenimiento del sujeto. La Conferencia 31ª de las Nuevas conferencias (Freud, S., 1933), termina con la famosa frase: "Donde ello era, yo, el sujeto, debo advenir", que sustituye a la noción, desde entonces insuficiente, de toma de conciencia. Se plantea una nueva finalidad para el análisis, relacionada con la evolución del yo o, mejor aún, con la apropiación subjetiva, con la producción de un yo-sujeto, que solo puede definirse por su singularidad.

Esta apropiación subjetiva solo es posible a partir de un reconocimiento de la alteridad, puesto que el sujeto no se constituye desde él sino desde la diferenciación del otro. Para que se pueda producir la afirmación de una subjetividad diferenciada de los objetivos, es preciso esclarecer a través del análisis la forma en que el sujeto ha quedado aprisionado en el juego del otro y cómo él, a su vez, se apoderó del objeto, en una relación de inclusión recíproca del sujeto y el objeto.

Para alcanzar lo que podemos llamar individuación o singularidad, hay que haber superado la relación imaginaria, narcisista, en que los otros no existen como tales sino en la medida que sirven para hacer más nítida la propia imagen. Esta relación imaginaria no compromete y se perpetúa al margen del tiempo real, pues se trata de un interminable juego narcisista (Leclaire, S., 1955).

La relación auténtica es, por el contrario, una relación que compromete y que no ofrece garantías; exige el reconocimiento de la diferencia y de la alteridad y está más allá del espacio narcisista imaginario. El objeto existe fuera de la zona de los fenómenos subjetivos, fuera del control omnipotente del sujeto y es algo más que un conjunto de proyecciones.

De lo anteriormente dicho se desprende que la finalidad del psicoanálisis es ética. En definitiva, se trataría de la producción de un sujeto éticamente responsable, expuesto al otro y a lo perecedero de la existencia.

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